Rapport explicatif

Comme pour toutes les prestations en nature, l’OFAS détermine également ici l’étendue et le contenu des prestations, en concertation avec les associations de fournisseurs de prestations.

La lettre circulaire AI n^o 394 décrit les modalités d’octroi des prestations de soins sous forme de directive et contient des liens vers les documents pour l’instruction.

Art. 3^quinquies, al. 1

L’AI prend en charge les prestations de soins fournies par du personnel soignant dans le cadre de soins à domicile. Par domicile, on entend ici le lieu de résidence d’une personne au sens strict : son appartement, respectivement les lieux où elle est à la maison.

Art. 3^quinquies, al. 2

L’AI et l’AOS règlent des domaines de droits différents selon le but et les prestations à fournir. Les principes applicables dans un domaine ne sont donc pas transposables simplement à l’autre. Les domaines de prestations respectifs de l’AI et de l’AMal sont fondés sur des législations différentes, ce qui explique l’hétérogénéité des conditions d’octroi et de l’étendue des prestations. C’est pourquoi les prestations de soins de l’AI ne correspondent que par analogie à celles décrites à l’art. 7, al. 2, let. a et b, OPAS, à savoir :

a. les mesures d’instruction, de conseil et de coordination permettant d’évaluer, de planifier

et de documenter les besoins en soins du patient. Elles englobent en outre les instructions aux parents et leur supervision régulière par le personnel soignant. Des tâches de coordination peuvent également entrer en considération dans ce cadre. Les mesures correspondent par analogie aux prestations énumérées à l’art. 7, al. 2, let. a, OPAS ;

b. les mesures d’examen et de traitement, qui correspondent aux prestations de soins mé-

dicaux. En font par exemple partie les mesures thérapeutiques pour la respiration et l’administration entérale ou parentérale de solutions nutritives. Ces mesures correspondent par analogie aux prestations énumérées à l’art. 7, al. 2, let. b, OPAS.

Art. 3^quinquies, al. 3

Lors d’un séjour à l’hôpital, les prestations de soins médicaux font partie de la prestation globale à fournir, qui est remboursée selon un forfait journalier ou par cas. Une prise en charge additionnelle des prestations de soins par l’AI conduirait à un remboursement à double. Les séjours en établissement médico-social (EMS) ne sont pas remboursés par l’AI.

Art. 3^quinquies, al. 4

Afin que le processus de détermination des prestations de soins médicaux prises en charge par l’AI puisse être tenu à jour, il est nécessaire que l’OFAS définisse l’étendue et le contenu des mesures visées à l’al. 2 au niveau des directives.

Art. 3^quinquies, al. 5

La surveillance médicale de longue durée constitue une mesure médicale au sens de l’art. 7, al. 2, let. b, OPAS. On entend dans ce cadre les soins prodigués à un enfant ou à un adolescent, pour lequel une situation mettant en danger sa santé ou même sa vie peut survenir à tout moment et nécessiterait alors l’intervention de personnel médical qualifié.

L’étendue de la surveillance médicale de longue durée prise en charge par l’AI est définie lors d’une procédure d’instruction standardisée, qui a été mise au point en collaboration avec les fournisseurs de prestations. Cela permet une détermination uniforme des besoins, tout en garantissant l’égalité de traitement entre assurés. Outre le besoin de soins proprement dit, tant les ressources de l’environnement familial que les circonstances aggravantes sont prises en compte.

Les prestations de surveillance médicale de longue durée sont limitées à quelques pathologies graves et sont surtout indiquées pour les enfants dépendants, qui ne sont pas en mesure d’exprimer leurs besoins. Avec l’âge, l’assuré gagne en indépendance quant à la gestion de son affection et parvient à mieux communiquer, ce qui se traduit généralement par