Rapport explicatif

Contribution de l’assurance-maladie aux prestations de soins : l’assurance obligatoire des soins (AOS) verse une contribution aux prestations de soins qui, sur la base d’une prescription médicale et d’un besoin en soins avéré, sont dispensées de manière ambulatoire, y compris dans des structures de jour ou de nuit, ou dans un EMS²⁰. Les prestations de soins au sens de la LAMal sont précisées dans l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS)²¹. On y distingue les prestations d’évaluation, de conseil et de coordination, d’examen et de traitement ainsi que les soins de base²². La définition et l’étendue des prestations sont uniformes dans toute la Suisse, quel que soit le domaine (ambulatoire, stationnaire, structures de jour et de nuit) et quel que soit le prestataire (infirmiers, organisations d’aide et de soins à domicile ou EMS) qui fournit la prestation. Il convient de distinguer les prestations de soins au sens de la LAMal des autres prestations, telles que l’encadrement, qui ne sont pas prises en charge par l’AOS.

Dans le domaine ambulatoire, les prestations de soins sont indemnisées selon un tarif horaire dont le taux dépend du type de prestation (évaluation, conseil et coordination, soins de traitement, soins de base). Pour les prestations de soins en EMS, l’AOS verse une contribution forfaitaire qui dépend du besoin en soins du résident. La réglementation du financement résiduel prévoit une limitation des frais de soins à la charge des assurés non couverts par les assurances sociales à 20 % au maximum de la contribution aux soins de l’AOS la plus élevée fixée par le Conseil fédéral. Le financement des prestations dépassant ce montant, notamment celles à caractère d’intérêt général telles que l’obligation de prise en charge et l’obligation de soins, est réglé par les cantons et doit être pris en charge par ces derniers eux-mêmes ou, le cas échéant, par les communes.

Logement protégé dans les prestations complémentaires à l’AVS

Les bases légales fédérales concernant les PC ne prévoient pas explicitement le financement du logement protégé. Le droit en vigueur prévoit un supplément pour la location d’un logement accessible en chaise roulante, ce qui permettrait éventuellement de soutenir ce type de logement. Ce supplément relève de 6 000 francs par an le montant maximal reconnu au titre du loyer pour les personnes qui ont besoin d’un logement permettant la circulation d’une chaise roulante (art. 10, al. 1, let. b, ch. 3, LPC). Il est accordé si le bénéficiaire de PC ou une personne incluse dans le calcul des PC remplit les conditions de l’AVS ou de l’AI pour une chaise roulante²³.

Par ailleurs, comme cela est exposé plus loin, les prestations qui permettent de vivre à domicile en logement protégé sont remboursées par les cantons par le biais des frais de maladie et d’invalidité.

Le logement protégé dans les cantons : droit en vigueur24

Aujourd’hui, certains cantons utilisent le remboursement des frais de maladie et d’invalidité dans les PC pour cofinancer le logement protégé en institution. Le remboursement de ces frais est en effet à leur seule charge, sans participation de la Confédération²⁵. La base légale à cet effet est l’art. 14, al. 1, let. b, LPC, qui permet de rembourser l’aide, les soins et l’assistance à domicile ou dans des structures ambulatoires²⁶ par le biais des frais de maladie et d’invalidité. Les cantons contribuent ainsi déjà à la possibilité de continuer à vivre à domicile de manière

²⁰Art. 25a de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal ; RS 832.10)

21 RS 832.112.31