Rapport explicatif

dans des conditions particulières (art. 36, al. 1 à 3, OAMal). L’art. 36a OAMal prévoit une autre exception pour les programmes de prise en charge des prestations à l’étranger (coopération transfrontalière). De tels contrats ne peuvent être conclus qu’avec des fournisseurs de prestations situés à l’étranger, dans des zones frontalières, et doivent être approuvés par l’OFSP. En vertu de l’art. 36, al. 5, OAMal, les dispositions sur l’entraide internationale en matière de prestations demeurent en outre réservées.

1.2.5 Entraide internationale en matière de prestations

L’entraide internationale en matière de prestations se fonde sur l’ALCP ou la Convention AELE, par lesquels la Suisse a repris le droit de coordination de l’UE en matière d’assurances sociales (voir également les explications aux ch. 2 et 6.2). Elle entre principalement en jeu dans deux cas de figure : lorsque des personnes sont affiliées au système d’assurance-maladie légal d’un État membre, mais domiciliées dans un autre État (p. ex. les retraités) et lorsque des personnes séjournent temporairement dans un autre État membre (p. ex. les touristes). Dans le premier cas, l’institution compétente délivre à l’assuré le certificat S1. En remettant ce document à l’organisme étranger compétent pour enregistrement, la personne domiciliée dans un autre État que celui dans lequel elle est assurée obtient le droit de se faire soigner dans son pays de domicile, au même titre que les personnes qui y sont assurées. Cela signifie qu’en ce qui concerne le remboursement et les tarifs, le droit étranger s’applique à certaines personnes pourtant assurées à l’AOS.

Dans le second cas, celui d’un séjour temporaire dans un autre État membre, l’assuré a droit aux prestations en nature qui s’avèrent nécessaires du point de vue médical, compte tenu de la nature des prestations et de la durée prévue du séjour dans cet autre État. Les prestations sont fournies pour le compte de l’institution compétente, par l’institution du lieu de séjour, selon les dispositions de la législation qu’elle applique, comme si les personnes concernées étaient assurées en vertu de cette législation (art. 19, par. 1, du règlement [CE] n^o 883/2004¹⁵). Ces personnes sont donc traitées comme si elles étaient assurées contre la maladie dans le pays en question, y compris en ce qui concerne les tarifs applicables et la prise en charge des coûts. La prise en charge des coûts passe par le système d’entraide internationale en matière de prestations.

L’assureur-maladie suisse compétent peut en outre, sur la base du droit de coordination de l’UE, autoriser un assuré à se rendre dans un autre État membre aux fins d’y recevoir un traitement (art. 20 du règlement [CE] n^o 883/2004). Il doit donner son accord en délivrant le certificat S2 lorsque les soins dont il s’agit figurent parmi les prestations prévues par la législation de l’État membre sur le territoire duquel réside l’intéressé et que ces soins ne peuvent lui être dispensés dans un délai acceptable sur le plan médical, compte tenu de son état actuel de santé et de l’évolution probable de la