Rapport explicatif
Consultation 2024/76: Modification de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal): acquisition de moyens et appareils dans l’EEE · 41 pages
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• Maîtrise des coûts (évolution des coûts des produits de la LiMA : entre 2016 et 2021, les coûts des prestations LiMA ont augmenté de 7,6 %, passant de 582 à 626 millions de francs) :
- Il n’est pas rare que les produits coûtent moins cher dans l’EEE qu’en Suisse.
- L’acquisition de certains produits par l’assuré dans l’EEE pourrait être plus avantageuse pour l’AOS (en cas de prix inférieur au MMR) et pour l’assuré lui-même (franchise, quote-part, pour la part du prix dépassant le MMR).
- Pression sur les prix en Suisse : lorsque des produits sont moins chers dans l’EEE, le fait d’autoriser leur remboursement peut exercer une pression à la baisse sur les prix pratiqués en Suisse, ce qui serait dans l’intérêt des assurés comme de l’AOS. Dans le cadre du réexamen périodique du caractère économique des prestations AOS les baisses de prix peuvent avoir un effet positif sur le MMR. Pour les biens matériels, une comparaison est systématiquement effectuée avec les prix pratiqués en Allemagne, en Autriche, en France et aux Pays-Bas. Le prix le plus bas issu de la comparaison des prix pratiqués en Suisse et à l’étranger fait alors office de MMR.
1.2 Réglementation actuelle
1.2.1 Liste des moyens et appareils (LiMA)
Selon l’art. 25 LAMal, l’AOS prend en charge les moyens et appareils servant à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles. Les moyens et appareils doivent être efficaces, appropriés et économiques, et leur efficacité doit avoir été démontrée selon des méthodes scientifiques (art. 32, al. 1, LAMal). Après avoir consulté la Commission fédérale des analyses, moyens et appareils (CFAMA) compétente et conformément aux principes des art. 32, al. 1, et 43, al. 6, LAMal, le Département fédéral de l’intérieur (DFI) édicte des dispositions sur l’obligation de prise en charge et l’étendue de la rémunération des moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques (art. 52, al. 1, let. a, ch. 3, LAMal ; art. 33, let. e, OAMal). Ces derniers sont énumérés de manière exhaustive par type et groupe de produits à l’annexe 2 de l’ordonnance du 29 septembre 1995 sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS)8 que constitue la LiMA.
La LiMA définit quels moyens et appareils peuvent, sur prescription médicale, être facturés à la charge de l’AOS. Elle les répartit de façon exhaustive, suivant leur fonction, en quelque 770 groupes de produits. La liste comprend une description générale de chaque groupe de produits, sans mentionner de nom de marque. En raison de cette structure, un seul groupe de la LiMA se compose de plusieurs produits de marque. On estime que jusqu’à 50 000 produits de marque peuvent actuellement être facturés sur la base de la LiMA.