Rapport explicatif

Let. i : le PCG « maladies du système nerveux central sans sclérose en plaques (ZNS) » prime le PCG « douleurs chroniques sans opioïdes (SMC) ». La hiérarchie qui figure à l’actuel art. 3, let. i, selon laquelle le PCG « douleur neuropathique (SMN) » prime le PCG « douleurs chroniques sans opioïdes (SMC) », est déplacée à la let. g.

Art. 3 Nombre minimal défini d’emballages et nombre minimal défini de doses

quotidiennes standard de médicaments

Les assurés sont répartis dans des PCG à partir des valeurs seuils de doses quotidiennes standard (DDD) ou d’emballages de médicaments. Afin d’évaluer les valeurs seuils utilisées jusqu’à présent, l’analyse de Polynomics retient l’approche de van Drunen et al. (2021), qui propose de comparer la sous-compensation ou la surcompensation moyenne des assurés s’étant vu remettre entre 90 et 180 DDD avec celle des assurés ayant reçu plus de 180 DDD. Polynomics reprend cette approche en abaissant les valeurs seuils (DDD : 90 au lieu de 180, emballages : un au lieu de trois) lorsque la différence relative des compensations moyennes ne dépasse pas 10 % (valeurs seuils choisies de manière pragmatique).

Let. a : il suffit qu’un assuré se voie remettre un emballage de médicament pour l’attribuer au nouveau PCG « hémophilie (HMP) » ou « immunoglobuline (IMM) ».

Let. b : un assuré doit toujours se voir remettre au moins trois emballages de médicaments pour être attribué au PCG « cancer (KRE) ». Ce nombre suffit également pour faire partie des nouveaux PCG « cancer biologiques (KRB) », « dégénérescence maculaire (MAC) », « psychose dépot (PSD) » et « fibrose kystique thérapie ciblée (ZFZ) ». Par ailleurs, la valeur seuil pour intégrer le PCG « fibrose kystique (ZFI) » est elle aussi fixée à trois emballages de médicaments, et non plus à 180 DDD.

Let. c : du fait de l’approche mentionnée précédemment pour l’adaptation des valeurs seuils, un assuré doit se voir remettre 90 DDD, et non plus 180, pour intégrer les PCG suivants : « Alzheimer (ALZ) », « trouble bipolaire ordinaire (BSR) », « tumeurs hormono-dépendantes (KHO) », « rhumatisme (RHE) » et « transplantations (TRA) ».

Let. d : le nombre de DDD requises pour intégrer les PCG qui ne sont pas mentionnés aux let. a, b et c reste fixé à 180.

Art. 4 Facteurs de renchérissement des coûts

La compensation des risques d’une année de compensation (année civile pour laquelle la compensation des risques est réalisée) se fonde sur les coûts de l’année qui précède. Un facteur de renchérissement des coûts est appliqué afin d’atteindre le niveau de coûts de l’année de compensation (art. 13, al. 1, let. d, OCoR). Le DFI a fixé la méthode de calcul de ce facteur à l’art. 5 OCoR-DFI. Selon le droit en vigueur, un seul facteur de renchérissement est déterminé pour chaque canton, sans tenir compte des variations structurelles (changements concernant la morbidité des effectifs cantonaux d’assurés), car la méthode de calcul de la compensation des risques les prend déjà en considération. Le facteur de renchérissement des coûts résulte ainsi de la division du renchérissement global par le renchérissement structurel.