Rapport explicatif

En 2028, la part des coûts de l’AOS financée par les primes est amenée à changer drastiquement par rapport à l’année précédente, car le taux de la contribution cantonale visé à l’art. 60 nLAMal, qui s’appliquera dès 2028, a été déterminé à partir de la situation des années 2016 à 2019. Afin de pouvoir s’appliquer à l’année de compensation 2028, la méthode de calcul de la compensation des risques nécessite une modification de l’art. 13 OCoR et – dans le cadre du présent projet – de l’art. 5 (nouvel art. 4) OCoR-DFI, tenant compte de l’évolution des coûts dans les groupes de risques (cf. art. 13, al. 2, OCoR).

Le renchérissement dans la compensation des risques continuera toutefois, passé 2028, à être calculé selon la méthode proposée, et ce pour deux raisons. D’une part, l’analyse d’efficacité mentionnée précédemment proposait un calcul plus détaillé du renchérissement général. D’autre part, un ajustement des parts cantonales du financement reste possible. Le calcul proposé permet d’éviter des modifications de l’art. 5 (nouvel art. 4) pour cette raison (p. ex. modification du 2 mars 2026, rendue nécessaire par la hausse de la part cantonale de Zoug).

Al. 1 : le facteur de renchérissement des coûts doit être aussi détaillé que nécessaire pour refléter au mieux l’évolution des coûts entre l’année de compensation et l’année la précédant. Le présent projet propose qu’un tel facteur soit déterminé non plus seulement pour chaque canton, mais aussi pour chacun des groupes de risques agrégés, lesquels sont formés conformément à l’al. 2.

Al. 2 : cet alinéa porte sur la formation des groupes de risques agrégés, qui sont définis aux let. a à e. Ceux-ci diffèrent en fonction de la catégorie d’âge et de la présence ou non de l’indicateur « séjour », mais pas du sexe. Il faut calculer un facteur de renchérissement pour chacun des cinq groupes de risques agrégés au sein de chacun des vingt-six cantons, soit 130 au total.

Al. 3 : le facteur de renchérissement des coûts d’un groupe de risque agrégé correspond au ratio entre la moyenne des prestations nettes de l’année de compensation et la moyenne des prestations nettes de l’année précédente. Un groupe de risque agrégé étant considéré comme homogène, il n’est plus nécessaire de corriger les facteurs des variations structurelles.

Al. 4 : comme le prévoit déjà le droit en vigueur, la moyenne des prestations nettes est calculée sur l’ensemble des assureurs, mais de manière séparée pour chaque groupe de risque agrégé prévu à l’al. 2 (et non pour la totalité des groupes pris ensemble).

Art. 5 Part des prestations dont l’effectif des assurés a bénéficié en Suisse

Par la modification du 14 juin 2024 de la LAMal (échange de données, compensation des risques), le législateur a inclus dans la compensation des risques les assurés résidant à l’étranger. Le Conseil fédéral est chargé de mettre en œuvre les adaptations concernant la compensation des risques au moyen de l’OCoR. La procédure de consultation relative à la modification de l’OCoR s’est tenue du 3 septembre au 3 décembre 2025 (lien : procédures de consultation terminées). Nombre des assurés résidant à l’étranger disposent d’un droit d’option du lieu de traitement, ce qui signifie