Rapport explicatif

6.7 Adaptations de la fonction de conseil de la CFM lors de la définition des groupes de coûts pharmaceutiques

6.7.1 Art. 37e, al 1, OAMal

La dernière phrase de l’art. 37e, al. 1, OAMal étant abrogée, la fonction de conseil de la CFM pour l’attribution de médicaments à un groupe de coûts pharmaceutique (PCG) dans le cadre de la compensation des risques disparaît. Cette adaptation découle de considérations relatives à la compétence : la CFM est de prime abord un organe scientifique, qui se concentre sur l’évaluation du bénéfice, de l’efficacité et du caractère économique des médicaments dans le cadre de la LS. Elle ne dispose cependant pas des connaissances actuarielles et méthodiques nécessaires concernant la compensation des risques, notamment en vue de l’attribution aux PCG et du calcul des paramètres correspondants.

Cette tâche revient à l’OFSP, qui peut mobiliser les compétences requises en interne ou, si nécessaire, en recourant à des experts externes. Cette attribution permet de garantir une mise en œuvre adéquate sur le plan technique tout en déchargeant la CFM de tâches qui ne relèvent pas de son domaine de compétence primaire. Se référer au ch. 9.1 ci-dessous s’agissant de l’adaptation à apporter à l’ordonnance du 19 octobre 2016 sur la compensation des risques dans l’assurance-maladie (OCoR ; RS 832.112.1).

En ce qui concerne les autres modifications apportées à l’art. 37e OAMal, se référer au ch. 4.2(« Art. 37e OAMal ») et au ch. 6.6.2(« Art. 37e, al. 2, OAMal ») ci-devant.

6.8 Précisions concernant la participation aux coûts pour les médicaments avec une quote-

part augmentée

6.8.1 Art. 103, al. 2, et 104a, al. 2, OAMal

Aux termes de l’art. 103, al. 2, OAMal en vigueur, le montant maximal annuel de la quote-part s’élève à 700 francs pour les adultes et à 350 francs pour les enfants. Pour les médicaments faisant l’objet d’une quote-part augmentée à 40 % conformément à l’art. 38a OPAS, le régime actuel prévoit que ce ne sont pas les 40 % payés par l’assuré qui sont pris en compte pour la quote-part maximale de 700 francs, mais uniquement 25 %. Ce pourcentage correspond à la base légale de 10 % (quote-part ordinaire conformément à l’art. 64, al. 2, let. b, LAMal) augmentée de la moitié du montant qui dépasse. Pour une quote-part de 40 %, on obtient donc 10 % plus la moitié de 30 %. Par conséquent, lorsqu’un assuré retire des médicaments avec une quote-part augmentée, la quote-part maximale qu’il paie dépasse en fin de compte 700 francs (ou 350 francs pour un enfant), alors que la part excédentaire à sa charge ne se cumule que jusqu’à la quote-part maximale de 700 francs. L’assuré qui a atteint la franchise et la quote-part maximale n’est donc plus tenu de participer aux coûts, même s’il acquiert des médicaments faisant l’objet d’une quote-part augmentée. Cette quote-part augmentée est de ce fait plafonnée à ce montant maximal, ce qui nuit à l’effet incitatif visé en faveur des préparations meilleur marché comme les génériques. L’al. 1 de l’art. 103 OAMal demeure inchangé.

La précision apportée à l’art. 104a, al. 2, OAMal garantit que la part non prise en compte de la quotepart augmentée reste due après l’atteinte du montant maximal ordinaire. Le plafonnement de fait de la participation aux coûts est donc supprimé lorsqu’un assuré retire des médicaments ayant une quotepart augmentée alors qu’il a déjà atteint la quote-part maximale de 700 francs. La mention expresse de l’art. 104a, al. 2, OAMal dans l’art. 103, al. 2, est judicieuse pour inscrire clairement dans le droit, de manière systématique, cette exception. En effet, il apparaît qu’en pratique, l’art. 103 OAMal est souvent lu de manière isolée et interprété comme étant exhaustif. Sans mention de la réserve, cet article risque d’être compris comme instaurant un plafond général de 700 francs, bien que ce montant maximal puisse être dépassé dans certains cas en vertu de l’art. 104a, al. 2, OAMal. La modification proposée accroît ainsi la sécurité juridique, prévient les malentendus et assure que la réglementation puisse effectivement avoir un effet incitatif en faveur des génériques. L’al. 1 de l’art. 104e OAMal demeure inchangé.