Rapport explicatif

5.2 Ordonnance sur l’assurance-maladie

Art. 106c, al. 1, 1bis et 3, OAMal

Alinéa 1

Conformément au chiffre 107 des directives de la Confédération sur la technique législative¹¹, vu que l’OSAMal est citée plusieurs fois, son sigle est introduit entre parenthèses à l’art. 106c, al. 1, OAMal.

Alinéa 1^bis

Avec la modification de l’art. 18 LSAMal adoptée par le Parlement le 21 mars 2025, les cantons reçoivent la compensation des primes encaissées en trop à la place des assurés lorsque la prime est entièrement prise en charge par la réduction de primes ou par les prestations complémentaires. Assureurs et cantons sont déjà en possession des données nécessaires à la mise en œuvre de cette réglementation.

Dans le domaine de la réduction des primes selon la LAMal, les cantons connaissent la prime effective, qui correspond à la prime approuvée par l’OFSP pour l’assureur, le canton, la région de primes, le groupe d’âge, la franchise, la forme d’assurance et la couverture accidents (art. 16d de l’ordonnance sur les prestations complémentaires à l’assurance-vieillesse, survivants et invalidité [OPC-AVS/AI]¹²). Cette prime leur est communiquée dans le cadre de l’échange de données (art. 54a, al. 5^bis, OPC-AVS/AI ; art. 9, al. 1, let. e, de l’ordonnance du DFI sur l’échange de données relatif au nonpaiement des primes et des participations aux coûts et relatif à la réduction des primes). Sur la base de ces données, les cantons peuvent déterminer le cercle des assurés pour lesquels ils ont droit à la compensation des primes encaissées en trop. De plus, les cantons connaissent le montant de la compensation des primes et celui de la ristourne par assuré car la décision correspondante de l’OFSP leur est communiquée (art. 32, al. 2, OSAMal). Sur la base de ces informations, ils sont en mesure de calculer le montant total des ristournes auxquelles ils ont droit.

Les assureurs-maladie connaissent eux aussi le cercle des assurés dont la prime est entièrement prise en charge par les finances publiques puisque la réduction de primes leur est versée directement (art. 65, al. 1, LAMal). Ils peuvent ainsi calculer le montant total des ristournes qu’ils doivent verser aux cantons.

Le mécanisme de la compensation des primes encaissées en trop doit rester simple. Dans le cadre de la mise en œuvre de la réduction des primes, le projet prévoit l’obligation pour l’assureur de communiquer aux cantons concernés les assurés dont la prime est entièrement prise en charge par les réductions de primes. Les cantons peuvent alors vérifier que cela correspond à leur propre liste. L’assureur leur communique

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12 RS 831.301