Projet

– blessures consécutives à un accident

incomplètement guéries (blessures crâniennes, ......................... cervicales, dorsales ou des extrémités) ?

– maladies avec troubles des fonctions cérébrales

(troubles de la concentration, de la mémoire, des ......................... réflexes, etc.) ?

5.2 Souffrez-vous ou avez-vous déjà souffert de :

– problèmes d’alcool, d’usage de stupéfiants et /

ou de médicaments ? ......................... Si oui : avez-vous suivi ou suivez-vous un

traitement pour cette raison (cure de ......................... désintoxication / traitement ambulatoire) ?

– d’une maladie psychique (schizophrénie,

psychose, maladie maniaque ou dépressive, ......................... etc.) ?

Si oui : avez-vous suivi ou suivez-vous un

traitement pour cette raison (hospitalisation ou ......................... traitement ambulatoire) ?

– d’épilepsie ou de crises semblables ?

.........................

– d’évanouissements / d’états de faiblesse / de

maladies entraînant une somnolence accrue ? .........................

5.3 Souffrez-vous d’autres maladies ou handicaps qui

vous empêcheraient de conduire avec sûreté un ......................... véhicule automobile ?

5.4 Remarques ou compléments aux données ci-dessus :

........................................................................................................................

En cas de réponse positive à l’une des questions aux ch. 5.1 à 5.3, joindre à la présente demande un rapport du médecin traitant (dans le cas contraire, la personne concernée serait renvoyée d'office au médecin-conseil de l’autorité cantonale).