Vorlage und Bericht

Entwurf vom 30.3.09

9 Auge: Fernvisus korr. / unkorr. (rechts / links); Myopie, Hypermetropie, Astigmatismus, Amblyopie,

Einäugigkeit, Doppelbilder; Pupillen: Lichtreaktion, Motilität; Gesichtsfeld.

10 Konversationssprache: ..... Meter (rechts / links); Flüstersprache: ...... Meter (rechts / links)

11 Psyche: Stimmung, Affekt, Aufmerksamkeit, Konzentration, Gedächtnis, kognitive Defizite,

Anhaltspunkte für beginnende Demenz, andere Auffälligkeiten

12 Urinbefund (Stix)

13 ................................................................................................................................................................. Zusatzuntersuchungen (bei begründeter Indikation): Laborbefunde (z.B. Alkoholmarker, Drogenscreening), EKG, Kurztests zur Ermittlung von Hirnleistungsdefiziten (z.B. Mini-Mental-Status-Test, Uhrentest),

verkehrspsychologische Eignungsuntersuchung: …………………………………………………………………… Beurteilung, Diagnosen

Untersuchungsdatum, Stempel, Unterschrift

Anhang 3 (neu)

(Art. 9a Abs. 2, 11d)

Resultat der ärztlichen Fahreignungsuntersuchung

(Meldung an die Zulassungsbehörde)

1 Befunde

Sehschärfe rechts: unkorrigiert: korrigiert:

Sehschärfe links: unkorrigiert: korrigiert:

Gesichtsfeld: □ entspricht den □ ist eingeschränkt:

Mindestanforderungen der VZV

Dämmerungssehen: □ entspricht den □ ist eingeschränkt:

Mindestanforderungen der VZV

□ Es bestehen keine verkehrsmedizinisch relevanten Erkrankungen oder Zustände (z.B. Alkohol-,

Betäubungsmittel-, Arzneimittelmissbrauch oder -abhängigkeit, fortschreitende Augenkrankheit,

Epilepsie, andere neurologische Erkrankungen, Diabetes, Bewusstseinsstörungen, psychische

Erkrankungen, Synkopen, Einschlafneigung, dementielle Entwicklung).

□ Es bestehen die folgenden verkehrsmedizinisch relevanten Erkrankungen oder Zustände:

............................................................................. (Beilagen: Diagnose, allenfalls Kurzbericht, ärztliches Untersuchungsungsformular oder relevante ärztliche Berichte)

□ Es bestehen kognitive Defizite: □ nein □ ja (welche)

□ Abklärung durch Verkehrspsychologen

2 Schlussfolgerungen

Die körperlichen Mindestanforderungen

der 1. medizinischen Gruppe der 2. medizinischen Gruppe (D, D1, C, C1, Bewilligung zum (A, A1, B, B1, F, G, M) sind: berufsmässigen Personentransport, Verkehrsexperten) sind:

□ ohne Auflagen erfüllt □ ohne Auflagen erfüllt

□ nur mit den nachstehenden □ nur mit den nachstehenden Auflagen erfüllt (Ziff. 3)

Auflagen erfüllt (Ziff.3)

□ nicht erfüllt (Begründung: □ nicht erfüllt (Begründung: Ziff. 5)

Ziff. 5)