Rapport explicatif

2.2 Risques assurés

Le projet de révision n’apporte pas d’innovation de grande portée dans ce domaine. Selon le droit actuel, les prestations d’assurance sont allouées en cas d’accidents professionnels, d’accidents non professionnels et de maladies professionnelles. Le Conseil fédéral a été autorisé à étendre l’assurance aux lésions corporelles semblables aux conséquences d’un accident, comme les ruptures de tendon et les déchirures musculaires. L’ordonnance sur l’assurance-accidents (OLAA)5 en dresse une liste exhaustive. Selon la réglementation en vigueur depuis 1998, les lésions dues manifestement à une maladie ou à une dégénérescence (processus de vieillissement biologique p. ex.) ne devraient pas, en principe, être couvertes par l’assuranceaccidents. Le Tribunal fédéral des assurances (TFA) a toutefois remis en cause la réglementation en vigueur, estimant que lorsqu’il y a action d’un facteur extérieur sur le corps humain, il ne saurait être question, par définition, d’une lésion corporelle due manifestement à une maladie ou à une dégénérescence. Cette jurisprudence est à l’occasion source de difficultés pour les assureurs-accidents et d’insécurité pour les assurés. C’est la raison pour laquelle, une nouvelle réglementation faisant abstraction de l’existence d’un facteur extérieur est proposée. En cas de lésions corporelles désignées dans la liste, il y a présomption que l’on est en présence d’une lésion semblable aux conséquences d’un accident, qui doit être prise en charge par l’assureur-accidents. Celui-ci pourra toutefois se libérer de son obligation s’il apporte la preuve que la lésion corporelle est manifestement due à une maladie ou à une usure.

Aux termes de la loi sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA)6, est réputée accident toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique, mentale ou psychique ou qui entraîne la mort. Pour les lésions dentaires qui se produisent lors de la mastication, il est toutefois très difficile d’apporter la preuve de l’existence du facteur extérieur extraordinaire. Si les coûts de traitement ne sont en règle générale pas très élevés, il n’en va pas de même des coûts administratifs. Les différends entre assureurs et assurés sont par ailleurs relativement fréquents et le risque d’abus très important. Aussi le projet de révision propose-t-il de ne plus accorder de prestations d’assurance en cas de lésions dentaires qui se produisent lors de la mastication.

La question des accidents qui surviennent durant l’exercice d’une activité lucrative indépendante non assurée à titre facultatif a prêté à nombre de controverses. Selon la pratique, ces accidents sont pris en charge par l’assurance-accidents non professionnels. Le fait de faire supporter à cette branche d’assurance les risques liés à l’activité lucrative indépendante est jugé par certains contraire au système. Ils estiment en effet que les personnes exerçant, en plus de leur activité lucrative dépendante, une activité lucrative indépendante, ont la possibilité de s’assurer à titre facultatif pour cette dernière et devraient en principe supporter les conséquences s’ils renoncent à le faire. Force est toutefois de constater que les risques courus durant l’exercice d’une activité lucrative – qu’elle soit dépendante ou indépendante importe peu – sont

5 RS 832.202

6 RS 830.1