Rapport OAMal

les prestations. Les cantons sont ainsi tenus de combiner l’admission des prestations avec un instrument de gestion des quantités. Comme pour la planification liée aux prestations, on renonce à préciser davantage la méthode relative à ces instruments, afin de respecter les différentes situations de chaque canton. Aujourd’hui en effet, les quantités peuvent être gérées, dans le cadre d’une planification liée aux prestations, au moyen d’un budget global, ou alors au moyen d’une participation variable du canton en fonction des quantités.

Alinéa 6 : La LAMal énonce à l’art. 39, al. 1, let. d la possibilité d’une planification conjointe et à l’art. 39, al. 2bis l’obligation d’une planification pour l’ensemble de la Suisse pour le domaine de la médecine hautement spécialisée. Planifier conjointement signifie que, pour le domaine de prestations concerné, la demande est établie par rapport à l’ensemble de la population résidente et que, pour l’évaluation et le choix de l’offre, les établissements de l’ensemble du territoire sont pris en considération. Il s’agit donc d’une planification qui s’étend au-delà des frontières cantonales. La situation est différente dans le cadre des planifications cantonales, pour lesquelles la coordination intercantonale est réglée plus précisément à l’art. 58d. Dans le cadre d’une planification conjointe, la fixation de l’offre peut du reste se réaliser aussi au niveau cantonal dans le cadre de la liste et des mandats de prestations selon l’art. 39, al. 1, let. e, LAMal.

Art. 58c

Cet article traite des différents types de planifications. L’art. 49, al 1, LAMal introduit le principe des forfaits liés aux prestations pour les hôpitaux et les maisons de naissance. Cependant, pour les tarifs comme pour la planification, des bases permettant de renoncer au recours à la journée d’hospitalisation n’existent aujourd’hui que dans le domaine des soins somatiques aigus ; cet abandon devrait aussi être possible pour les maisons de naissance. Aussi est-ce dans le domaine des soins aigus et pour les maisons de naissance que la planification liée aux prestations est ordonnée. La possibilité d’une planification basée sur les capacités est explicitement maintenue pour les cliniques psychiatriques et les cliniques de réadaptation. Les capacités restent une valeur représentative pour mesurer les prestations jusqu’à ce qu’il soit possible d’adopter une définition plus précise de la prestation tant pour la tarification que pour la planification. Dans le cas des établissements médico-sociaux, les valeurs utilisées pour la planification restent celles des systèmes prévus par les art. 8, al. 4, et 9, al. 4, OPAS pour l’évaluation des besoins et la tarification.

Art. 58d

Alinéas 1 et 2 : Les critères fixés définissent les exigences liées à la coordination des planifications introduite par la révision (art. 39, al. 2, LAMal) et s’appliquent à toutes les institutions. Avec la révision de la LAMal, les patients pourront librement choisir, selon l’art. 41, al. 1bis, LAMal, parmi tous les hôpitaux figurant sur une liste cantonale, sans que, comme aujourd’hui, il n’y ait pas de contribution cantonale dans les cas d’hospitalisations sans raisons médicales. La situation ne devrait toutefois pas beaucoup changer par rapport à aujourd’hui. Les assurés ont actuellement déjà le libre choix de l’hôpital moyennant une prime modeste d’assurance complémentaire. Dans le cadre d’une couverture des soins en fonction des besoins, les cantons déterminent, sur la base des informations dont ils disposent sur les flux de patients, s’ils doivent garantir pour leur population une offre à l’extérieur du canton et s’ils doivent viser une collaboration plus étroite ou une recherche de consensus dans le cadre de leurs planifications. Une couverture des soins répondant aux besoins doit être assurée même avec le libre choix de l’hôpital, ce qui signifie que la fourniture des prestations doit correspondre aux besoins. Cela ne serait pas le cas si un canton ne veillait pas à garantir à sa population, hors du canton, les prestations qui ne sont pas fournies à l’intérieur du canton. Il n’est pas admissible non plus que les patients venus d’un autre canton fassent appel aux prestations prévues, pour la population du canton ou se trouve l’hôpital ou d’une région donnée, forçant ainsi les patients pour qui les prestations ont été planifiées à se faire soigner ailleurs. On utilise comme repère dans ce contexte le concept de lacune d’offre essentielle, en s’appuyant sur la jurisprudence du Conseil fédéral. Le but est de repérer les situations dans lesquelles les flux de patients ont une influence essentielle sur l’offre et la demande. Avec l’utilisation du critère de la lacune essentielle de l’offre il s’agit d’une part, de garantir que les patients puissent recevoir le traitement nécessaire et que la planification d’autres cantons ne soit pas