Rapport OAMal

Critères pour la planification hospitalière

Selon l’art. 39, al. 2ter, LAMal, le Conseil fédéral est chargé d’édicter des critères de planification en prenant en considération la qualité et le caractère économique. La prise en compte des critères de planification est obligatoire pour les cantons lors de l’admission des fournisseurs de prestations. Dans les présentes dispositions concernant les critères de planification, le terme d’établissement se réfère aussi bien aux hôpitaux, aux maisons de naissance et aux établissements médico-sociaux en tant que tout, qu’à leurs divisions.

Art. 58a

L’art. 39 LAMal traite des objectifs de la planification ainsi que de ses éléments. Les étapes et les éléments de la planification sont spécifiés dans l’ordonnance. Le canton doit, avec la planification, déterminer les besoins de sa population en soins fournis par les hôpitaux, les maisons de naissance et les établissements médico-sociaux et garantir une offre correspondante à l’intérieur ou à l’extérieur du canton. La planification a pour objet les prestations destinées à l’ensemble des assurés dans le régime de l’assurance obligatoire des soins. Les critères en matière de planification valent pour l’ensemble des assurés et ne tiennent pas compte d’une éventuelle couverture d’assurance complémentaire.

Art. 58b

Alinéa 1 : La première étape de la planification consiste à déterminer les besoins. Une planification hospitalière liée aux prestations considère avant tout les données relatives à ces prestations, soit les données par cas en fonction du diagnostic. Une planification des capacités s’intéresse d’abord aux données de gestion telles que la durée du séjour où le taux d’occupation des lits. La détermination des besoins peut se faire aussi bien sous une forme analytique (prévision des déterminants futurs) que normative (détermination des besoins à l’appui de valeurs de référence). Les comparaisons effectuées dans ce cadre doivent permettre de viser la meilleure solution (au sens d’un benchmarking), par opposition à une extrapolation sur la base des tendances observées. Les analyses structurelles mentionnées à l’al. 1 recouvrent en particulier l’interconnexion des structures de soins ambulatoires et hospitalières et les possibilités de substitution. Etant donné les différentes situations selon les cantons, il est préférable de ne pas imposer une méthode obligatoire pour la planification hospitalière liée aux prestations, afin qu’il reste possible de tenir compte de ces différences tant au regard des données disponibles que des méthodes appliquées.

Alinéa 2 : Dans une deuxième étape, les cantons doivent évaluer l’offre en fonction des critères énumérés et opérer une sélection dans le but d’adapter cette offre aux besoins et à une fourniture efficiente de prestations de haute qualité répondant à ces besoins. Il est donc nécessaire de se référer au caractère économique et à la qualité des prestations. La sécurité de l’approvisionnement est garantie si les besoins ont été déterminés correctement et que l’offre correspondante a été attribuée et assurée.

Alinéa 3 et 4 : Ces alinéas précisent les notions de caractère économique et de qualité. Des critères uniformes sont indispensables, car la sélection des établissements admis à figurer sur la liste détermine de manière importante à quel prix et dans quelle qualité les prestations pourront à l’avenir être fournies à la charge de l’assurance obligatoire des soins. Une base uniforme est nécessaire, d’abord parce les tarifs hospitaliers devront s’orienter, selon l’art. 49, al. 1, LAMal, sur la rémunération des hôpitaux qui fournissent les prestations dans la qualité nécessaire, de manière efficiente et avantageuse, mais aussi parce que les hôpitaux admis devront fournir leurs prestations aux prix fixés et dans la qualité nécessaire. Cette règle s’applique aussi, par analogie, aux établissements médico-sociaux et aux maisons de naissance.

Alinéa 5 : L’introduction du financement hospitalier lié aux prestations et le libre choix de l’hôpital ne suppriment pas la fonction de gestion des quantités qu’exerce une planification conforme aux besoins comme expliqué en détail au point II.2. Jusqu’ici le Conseil fédéral, dans sa jurisprudence sur les planifications cantonales, se fondait sur le nombre de lits pour apprécier la gestion des quantités. Avec l’introduction d’une planification liée aux prestations, pour les hôpitaux de soins aigus et les maisons de naissance, comme le prévoit l’art. 58c, al. 1, cette gestion se fait au moyen d’instruments qui visent