Rapport OAMal

4. Contrôle des factures et fourniture de données pour le développement du système tari-

faire

L’introduction de forfaits liés aux prestations sous la forme de forfaits par cas sur la base du diagnostic implique la communication de données par les fournisseurs de prestations aux assureurs. Or les données fournies, de par leur saisie, comprennent des informations considérées comme sensibles au sens de la loi sur la protection des données. Il faut donc garantir que ces données ne pourront en aucun cas être utilisées à d’autres fins que celles prévues par la loi.

La transmission de ces données personnelles aux assureurs est indispensable, car ils en ont besoin pour contrôler les factures. Elles servent en outre au développement du système tarifaire, ainsi qu’au contrôle de la mise en œuvre du système par les services chargés de cette tâche.

5. Forfaits liés aux prestations

Dans le cadre de la révision de la LAMal, les Chambres fédérales se sont entendues sur la nécessité de rémunérer le traitement hospitalier, y compris le séjour à l’hôpital ou dans une maison de naissance, par le biais de forfaits. Ces forfaits sont, en règle générale, des forfaits par cas, mais ils doivent toujours être liés aux prestations et basés sur des structures uniformes pour l’ensemble de la Suisse.

L’introduction des forfaits visés à l’art. 49, al. 1 LAMal, ainsi que l’application des règles de financement selon l’art. 49a LAMal, y compris l’inclusion des coûts d’investissement, doivent être terminées au plus tard le 31 décembre 2011. Le Conseil fédéral est compétent pour fixer d’une part, les modalités d’introduction des forfaits liés aux prestations et d’autre part, la procédure selon laquelle les investissements effectués avant l’entrée en vigueur de la modification de la LAMal sont pris en compte dans le calcul du tarif.

Alors que la question des investissements est réglée dans le cadre de l’OCP, celle des modalités d’introduction fait l’objet de la présente modification de l’OAMal. La compétence du Conseil fédéral de fixer des modalités d’introduction permet de créer des conditions-cadre contraignantes pour la mise en œuvre des forfaits liés aux prestations. Ces conditions-cadre concernent notamment les exigences que les partenaires tarifaires doivent respecter lors de la procédure d’approbation. Par ailleurs, le Conseil fédéral a la possibilité de régler de manière flexible l’introduction de structures tarifaires dans des domaines qui, du moins jusqu’ici, ne peuvent pas être correctement représentés dans un système de type DRG.

Par ailleurs, les partenaires tarifaires sont tenus de prendre les mesures d’accompagnement qui s’imposent, afin de prévenir une augmentation non justifiée des coûts lors de l’introduction des forfaits.

Pour garantir l’application uniforme au niveau suisse du système de rémunération lié aux prestations, non seulement au moment de l’introduction des forfaits visés à l’art. 49, al. 1, LAMal, mais aussi ultérieurement, les partenaires tarifaires auront l’obligation de soumettre au Conseil fédéral pour approbation, outre les structures tarifaires, également les modalités d’application du tarif et d’ancrer cette exigence au niveau de l’ordonnance.

6. Suppression de la notion de « semi-hospitalier »

Les Chambres fédérales, dans le cadre du débat relatif au projet de révision de la LAMal rejeté par le Parlement en décembre 2003, s’étaient déjà exprimées en faveur d’une distinction faite uniquement entre traitement ambulatoire et traitement hospitalier et pour que la notion de semi-hospitalier soit rayée de la LAMal. Le motif invoqué était que ce concept n’a pas fait ses preuves dans la pratique. Des traitements semi-hospitaliers ont bien été effectués, mais dans la très grande majorité des cas ils ont été facturés au titre de prestations ambulatoires. Les tarifs relatifs aux traitements semihospitaliers constituent une exception.