Rapport OAMal

I. Partie générale : rappel des faits

Les Chambres fédérales ont adopté, le 21 décembre 2007, la révision de la loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie (LAMal ; RS 832.10, RO 2008 xxxx) pour le domaine du financement hospitalier (projet 1). Cette révision a pour effet que les ordonnances touchées par les modifications adoptées doivent elles aussi être modifiées. Elles sont au nombre de trois : l’ordonnance du 27 juin 1995 sur l’assurance-maladie (OAMal ; RS 832.102), l’ordonnance du 3 juillet 2002 sur le calcul des coûts et le classement des prestations par les hôpitaux et les établissements médico-sociaux dans l’assurance-maladie (OCP ; 832.104) et l’ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie (ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins, OPAS ; RS 832.112.31).

Le présent document expose la modification proposée de l’ordonnance sur l’assurance-maladie (OA-Mal). Les propositions de modification relatives aux autres ordonnances sont présentées dans des rapports distincts.

II. Révision de l’ordonnance

1. Données nécessaires à la surveillance et statistique

Les bases légales relatives à la surveillance et à la statistique en vigueur aujourd’hui permettent à l’office fédéral de la santé publique (OFSP) de relever les données des assureurs, y compris les indications de facturation jusqu’au détail de chaque fournisseur de prestations, et de les traiter en tant que données nécessaires à la surveillance. A cela s’ajoute la compétence de recueillir et d’utiliser les données des hôpitaux et des établissements médico-sociaux. A ce propos, l’ordonnance précise que les données sont recueillies par Office fédéral de la statistique sur la base de la LAMal et fournies à l’OFSP en tant que données nécessaires à la surveillance. Mais ce n’est ainsi qu’une partie du domaine de la santé qui est prise en compte. A ce jour, la LAMal n’offre pas de base légale permettant de recueillir les indications des fournisseurs de prestations dans le secteur ambulatoire. Selon la nouvelle disposition de l’art. 22a, les bases sont créées, avec les modifications prévues, afin que ce domaine puisse également être intégré. Elles précisent en outre quelles sont les indications qui doivent être communiquées. Cela signifie que les services fédéraux sont chargés de recueillir, d’analyser et de publier les données en question. Des règles en matière de transmission et de publication des données tenant compte des impératifs de protection des données sont en outre nécessaires afin de clarifier les compétences des différents acteurs.

Cet élargissement des bases légales fait qu’il sera possible à l’avenir d’exposer statistiquement non seulement les dépenses de l’assureur-maladie, mais aussi les données relatives aux fournisseurs de prestations du secteur ambulatoire ainsi qu’à leurs prestations. Le but de ces relevés est de générer des informations permettant de vérifier le caractère économique et la qualité des prestations. L’extension des relevés statistiques n’aura cependant pas lieu au moment de l’entrée en vigueur de la modification de la loi, mais à un stade ultérieur. L’Office fédéral de la statistique prévoit d’effectuer, en raison de la révision partielle de la LAMal, les modifications nécessaires de l’ordonnance concernant l’exécution des relevés statistiques fédéraux (RS 431.012.1) dans le cadre de la procédure habituelle d’adaptation annuelle.

2. Critères de planification

La planification relève en principe de la compétence des cantons (art. 39, al. 1, let. d, LAMal). Jusqu’à maintenant, le Conseil fédéral ne s’est exprimé sur les planifications cantonales qu’en tant qu’instance de décision en cas de recours contre les décisions cantonales, dégageant certaines lignes directrices. Avec la révision totale de la loi fédérale d’organisation judiciaire entrée en vigueur le 1^erjanvier 2007, l’art. 53 LAMal a été abrogé dans sa forme actuelle et le pouvoir de décision transféré au Tribunal administratif fédéral. Dans le cadre de la révision de la LAMal touchant au financement des hôpitaux, le Conseil fédéral est chargé d’édicter des critères de planification uniformes en prenant en considération la qualité et le caractère économique.