Rapport OAMal

partenaires tarifaires conviennent d’une modification d’une convention tarifaire au sens de l’al. 1, ils ont l’obligation de soumettre à nouveau la convention tarifaire au Conseil fédéral pour approbation que ces modifications soient apportées à la structure tarifaire en tant que telle ou à ses modalités d’application.

Alinéa 4 : Si la LAMal impose aujourd’hui aux partenaires tarifaires de convenir de forfaits pour les traitements hospitaliers, elle ne donne toutefois aucune précision quant à leur aménagement, laissant aux partenaires tarifaires – dans le cadre légal défini, notamment à l’art. 59c, OAMal – une grande marge de manœuvre dans l’accomplissement de leur tâche. Avec l’entrée en vigueur de la révision de la loi, les partenaires tarifaires continuent à devoir convenir de forfaits. Ces forfaits devront toutefois se présenter, en règle générale, sous la forme de forfaits par cas, mais toujours être « liés aux prestations » et se baser sur des structures uniformes au niveau national (art. 49, al. 1, LAMal).

Si le lien avec la prestation fournie est par exemple donné dans le domaine des soins stationnaires aigus avec un système de rémunération des prestations de type DRG (Diagnosis Related Groups), il pourrait ne pas en être de même dans des domaines comme la réadaptation ou la psychiatrie, pour lesquels un tel système ne paraît, du moins aujourd’hui, pas adapté. La formulation de l’art. 49, al. 1, LAMal, n’oblige pas les partenaires tarifaires à convenir de forfaits « par cas ». Dans la mesure où la conclusion notamment de forfaits journaliers n’est à priori pas exclue dans certains domaines autres que les soins somatiques aigus, l’ordonnance précise sous forme de principe la nature du « lien » à établir entre le tarif et la prestation à rémunérer. Afin de garantir que la rémunération soit la plus proche possible de la prestation fournie, même en cas de forfaits journaliers, il convient d’exiger que les tarifs soient différenciés. Cette différenciation s’appuie sur deux niveaux de description de la prestation: tout d’abord celui de la prestation concernée en tant que telle (nature de la prestation), ensuite celui du niveau d’engagement des ressources – notamment en personnel ou en moyens techniques – qui varie selon la gravité ou la lourdeur du cas traité (intensité de la prestation).

Art 59e

Alinéa 1 et 2: Sur la base de l’art. 49, al. 2, LAMal, une contribution couvrant les coûts pour financer les activités de l'organisation compétente en matière d’élaboration, de développement, d’adaptation et de maintenance des structures tarifaires peut être prélevée par cas facturé. Les partenaires devront s’entendre sur le montant de cette contribution. Celle-ci sera applicable de manière uniforme sur le plan suisse pour chaque cas facturé et peut ainsi être assimilée à un « tarif » uniforme fixé au niveau national pour la rémunération des prestations fournies par l’organisation précitée. Eu égard à l’art. 46, al. 4, LAMal, cette contribution sera soumise pour approbation au Conseil fédéral par les partenaires tarifaires. Dans le cadre de cet examen, l’autorité veillera en particulier à ce que le prélèvement d’une telle contribution soit dûment justifié.

Par ailleurs, le Conseil fédéral peut – en particulier dans les cas où pour les fournisseurs de prestations ou les assureurs qui décideraient, à titre individuel, de ne pas adhérer à la convention tarifaire conclue au niveau national – déclarer obligatoire, au même titre que pour l’application de la structure tarifaire uniforme, le prélèvement du montant de la contribution par cas prévue à l’art. 49, al. 2, LAMal. Cette disposition particulière ne doit pas être confondue avec l’art. 46, al. 2, LAMal, qui fixe notamment les règles générales applicables en matière de modalités de déclaration de retrait ou d’adhésion à une convention. Cette dernière disposition – applicable dans le cas où des non-membres d’une fédération d’assureurs ou de fournisseurs de prestations décideraient d’adhérer à une convention conclue par cette fédération – stipule que la convention peut prévoir le versement d’une contribution équitable aux frais causés par la conclusion et l’exécution de la convention.

Alinéa 3 : La répartition du financement de la contribution par cas entre assureurs et cantons n’est pas directement réglée par l’art. 49a, al. 1, LAMal qui traite de la répartition du financement des rémunérations visées à l’art. 49, al. 1, LAMal. En partant de l’idée que le financement de la contribution visée à l’art. 49, al. 2, LAMal, doit être soumis aux mêmes règles que celles applicables aux prestations hospitalières et afin de lever toute incertitude à ce sujet, il est nécessaire de procéder à une application par analogie de l’art. 49a, al. 1 et 2, LAMal.