Erläuternder Bericht

Absatz 2

Auch die Frage, ob die Versicherten den Indikator Arzneimittelkosten aufweisen, wird von der Gemeinsamen Einrichtung KVG geprüft. In Absatz 2 ist festgehalten, dass die Gemeinsame Einrichtung KVG aufgrund der von den Versicherern pro versicherte Person gelieferten Angaben zu den abgegebenen Arzneimitteln der SL bestimmt, ob die in der EDI-Verordnung festgelegte Kostenschwelle für Arzneimittelkosten erreicht wurde und damit, ob die versicherte Person den Indikator Arzneimittelkosten aufweist.

Artikel 14 Berechnung der Gruppendurchschnitte

In dieser Bestimmung wird die Berechnung der durchschnittlichen Nettoleistungen in den einzelnen Risikogruppen d.h. der Gruppendurchschnitte beschrieben. Dazu werden die Versicherten in Risikogruppen eingeteilt, die Versichertenbestände und Nettoleistungen in den Risikogruppen erhoben und dann, pro Risikogruppe, die durchschnittlichen Nettoleistungen berechnet. Die Berechnung erfolgt im Ausgleichsjahr aufgrund der Versicherungsmonate und Nettoleistungen des Kalenderjahres vor dem Ausgleichsjahr und der Aufenthalte in einem Spital oder Pflegeheim im vorletzten Kalenderjahr vor dem Ausgleichsjahr.

Artikel 15 Berechnung der erwarteten Gesamtnettoleistungen und Gesamtdurchschnitt

Absatz 1

In Absatz 1 wird, als erster Schritt für die Berechnung des Gesamtdurchschnittes, die Berechnung der erwarteten Gesamtnettoleistungen in den einzelnen Risikogruppen beschrieben. Die Berechnung erfolgt im Jahr, das dem Ausgleichsjahr folgt und basiert auf den im Ausgleichsjahr berechneten Gruppendurchschnitten des Vorjahres und den Beständen in den Risikogruppen im Ausgleichsjahr. Für die Einteilung der Versicherten in Risikogruppen sind die Aufenthalte in einem Spital oder Pflegeheim im Kalenderjahr vor dem Ausgleichsjahr massgebend. Die bereits berechneten Gruppendurchschnitte werden also mit diesen neuen Beständen multipliziert.

Absatz 2

In Absatz 2 wird die Berechnung des erwarteten Gesamtdurchschnittes pro Kanton aus den Gesamtnettoleistungen gemäss Absatz 1 beschrieben. Dazu werden pro Kanton die erwarteten Gesamtnettoleistungen aller Risikogruppen addiert und durch den Bestand aller Risikogruppen im Kanton geteilt.

Artikel 16 Zuschläge für PCG und Arzneimittelkosten

Absatz 1

In Absatz 1 wird der Grundsatz festgehalten, dass die Versicherer für ihre Versicherten, die in PCG eingruppiert wurden, beziehungsweise für diejenigen, die den Indikator Arzneimittelkosten aufweisen, spezielle Zuschläge erhalten. D.h. dass die Beiträge, welche die Versicherer für diese Versicherten erhalten, höher ausfallen als für Versicherte ohne die Indikatoren PCG oder Arzneimittelkosten in der entsprechenden Risikogruppe. Die Versicherer werden für das zusätzliche Risiko, das diese Versicherten darstellen, speziell entschädigt.

Weist eine versicherte Person mehrere PCG auf und sind die entsprechenden PCG nicht hierarchisch organisiert, erhält der Versicherer für diese Person Zuschläge für alle PCG, in die sie eingeteilt wurde. Damit wird sichergestellt, dass die Versicherer für ihre polymorbiden Versicherten angemessen entschädigt werden.

Absatz 2

In Absatz 2 wird präzisiert, wie mit versicherten Personen umzugehen ist, die mehrere PCG aufweisen, die aber hierarchisch organisiert sind. Für hierarchisch tiefer gestellte PCG erhalten die Versicherer keine Zuschläge nach Absatz 1. Bei hierarchisierten PCG werden nur die Zuschläge der hierarchisch höchsten PCG ausgerichtet.