Erläuternder Bericht

1 Ausgangslage

Am 21. März 2014 verabschiedete die Bundesversammlung, gestützt auf zwei parlamentarische Initiativen (11.473 und 12.446), eine Änderung des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (SR 832.10; KVG). Der Risikoausgleich ist neu ohne Befristung im Gesetz verankert und dem Bundesrat wurde die Kompetenz erteilt, den Risikoausgleich mit weiteren geeigneten Indikatoren der Morbidität zu verfeinern. Diese Änderung tritt mit Wirkung ab 1. Januar 2017 in Kraft.

Der Bundesrat setzt die Verfeinerung des Risikoausgleichs etappenweise um.

Mit der Änderung der VORA vom 15. Oktober 2014 (AS 2014 3481) verabschiedete er eine Übergangslösung. Er legte in der Verordnung den Indikator Arzneimittelkosten im Vorjahr fest. Neben Alter, Geschlecht und Aufenthalt in einem Spital oder Pflegeheim im Vorjahr werden neu die Bruttoleistungen für Arzneimittel im Vorjahr, die über einem Schwellenwert von 5000 Franken liegen, berücksichtigt, um festzustellen, ob ein erhöhtes Krankheitsrisiko besteht. Die Übergangslösung kommt erstmals für den Risikoausgleich 2017 zur Anwendung. Die Versicherer sammeln jedoch bereits seit dem 1. Januar 2015 die massgebenden Daten.

Mit der vorliegenden Revision soll nun, wie der Bundesrat mehrmals ankündigte, der aufgrund von Daten aus dem ambulanten Bereich gebildete Indikator pharmazeutische Kostengruppen (PCG) – zusätzlich zu den bisherigen Indikatoren Alter, Geschlecht und Aufenthalt in einem Spital oder Pflegeheim – in der Verordnung festgelegt werden. Damit einher geht auch eine Anpassung der Berechnung des Risikoausgleichs. Damit möglichst rasch der Indikator "Arzneimittel im Vorjahr, die höher als 5000 Franken liegen", durch den Indikator PCG ersetzt werden kann, wird diese Verbesserung bereits mit der vorliegenden Verordnungsrevision angegangen.

Als nächster Schritt soll, in einer weiteren Revision, der Indikator Aufenthalt in einem Spital oder Pflegeheim verbessert werden, derart, dass künftig auch bestimmte diagnosebezogene Fallgruppen (DRG) einbezogen werden oder die Aufenthaltsdauer differenzierter berücksichtigt wird.

Eine PCG umfasst die Arzneimittel, die bestimmte Wirkstoffe enthalten, die für die Behandlung eines bestimmten besonders kostenintensiven Krankheitsbildes eingesetzt werden. Ziel der Einführung von PCG als Morbiditätsindikator im Risikoausgleich ist es, Versicherte mit hohem Leistungsbedarf anhand ihres Arzneimittelkonsums zu identifizieren und Versicherer mit solchen Versicherten in ihrem Bestand differenzierter zu entlasten. Dies führt zu einem Abbau von Unter- und Überkompensationen für bestimmte Gruppen von Versicherten. Der Anreiz zur Risikoselektion kann damit gesenkt werden. Verglichen mit der Übergangslösung entstehen mit dem neuen Indikator keine negativen Kostenanreize, die Kostenkontrolle lohnt sich. Es werden neu die „richtigen“ Versicherten, nämlich Personen, deren Arzneimittelbedarf auf teure chronische Krankheiten schliessen lässt, erfasst und der Indikator ist nicht manipulationsanfällig. PCG werden in der entsprechenden Fachliteratur als sinnvoller Indikator für den Risikoausgleich beschrieben und werden auch in anderen Staaten, die einen Risikoausgleich haben, eingesetzt (z.B. in den Niederlanden). Die Einführung des Indikators PCG entspricht den Empfehlungen in- und ausländischer Experten und der kommunizierten Bundesratsstrategie.

Da weit mehr als die Hälfte der Artikel der geltenden VORA geändert wird, ist nach den Gesetzestechnischen Richtlinien des Bundes eine Totalrevision vorzunehmen. Die geltende Verordnung ist aufzuheben und durch die vorliegende Verordnung zu ersetzen. Diese soll erstmals für den Risikoausgleich 2019 zur Anwendung kommen. Die Versicherer sammeln bereits ab dem 1. Januar 2017 die Daten nach der neuen Verordnung.

2 Grundzüge der Verordnung

Die Verordnung setzt sich aus zehn Abschnitten zusammen. Der 1. Abschnitt umfasst sechs Bestimmungen zu den Indikatoren der Morbidität. Der 2. Abschnitt regelt die Datenlieferung und die Kontrolle der Daten. Der 3. Abschnitt enthält mehrere Bestimmungen zur Berechnung des Risikoausgleichs. Der