Erläuternder Bericht

4. Abschnitt ist den Risikoausgleichszahlungen gewidmet. Der 5. Abschnitt umfasst zwei Bestimmungen zu den Saldoabrechnungen und Korrekturen. Der 6. Abschnitt enthält eine Bestimmung zur Berichterstattung. Der 7. Abschnitt besteht aus drei Bestimmungen zur Finanzierung und Durchführung. Der 8. Abschnitt umfasst Bestimmungen zu Datenschutz, Verfahren und Aufsichtsmassnahmen. Der 9. Abschnitt ist der Wirkungsanalyse gewidmet. Der 10. Abschnitt schliesslich enthält die Schlussbestimmungen. Gewisse Artikel wurden der Verordnung vom 12. April 1995 über den Risikoausgleich in der Krankenversicherung (VORA) entnommen, wenn nötig angepasst und neu gegliedert.

Die wesentlichen Neuerungen sind

- der zusätzliche Morbiditätsindikator PCG, der in Artikel 1 die bisherigen Indikatoren der Morbidität

ergänzt und in Artikel 5 beschrieben ist :

Mit diesem Morbiditätsindikator werden kostenintensive, ambulant behandelte Versicherte anhand ihres Arzneimittelkonsums identifiziert und Versicherer mit solchen Versicherten in ihrem Bestand differenzierter entlastet. Die Versicherer erfassen bisher auf unterschiedliche Art bei allen Versicherten den Bezug von Arzneimitteln der Spezialitätenliste (SL) in ambulanten Behandlungen. Neu müssen diese Arzneimittel mithilfe eines Produktecodes eindeutig erfasst werden. Versicherte, die im Vorjahr eine bestimmte Mindestanzahl standardisierter Tagesdosen von Arzneimitteln bezogen haben, die auf der PCG-Liste einer PCG zugeordnet sind, werden in die entsprechende PCG eingeteilt (z.B. PCG Rheuma, PCG Parkinson, PCG Nierenerkrankungen). Die Versicherer werden für solche Versicherte in ihrem Bestand mit Zuschlägen für PCG speziell entlastet, wobei der Zuschlag von PCG zu PCG variiert. Die Mindestanzahl standardisierter Tagesdosen (defined daily dose, DDD) von Arzneimitteln der PCG soll in einer Departementsverordnung, die das EDI im Frühjahr 2017 erlassen will, festgelegt werden (z.B. 180 DDD von Arzneimitteln der PCG während eines Kalenderjahres). Eine repräsentative Umfrage bei Versicherern hat ergeben, dass – bei Anwendung einer Mindestzahl von 180 DDD – 18 Prozent der Versicherten mindestens eine PCG aufweisen;

- die PCG-Liste nach Artikel 4 des Entwurfs :

In der Verordnung ist festgehalten, dass das EDI eine Liste der PCG erlässt. In dieser Liste werden zu jeder PCG die Arzneimittel aufgeführt, die die Wirkstoffe enthalten, die dieser PCG zugeordnet sind. Es ist vorgesehen, dass das EDI diese Liste als Anhang der Departementsverordnung erlässt und dass die Liste auf der Website des Bundesamtes für Gesundheit (BAG) publiziert wird. Weil jedes Arzneimittel, das neu auf die SL kommt, in Bezug auf eine Zuordnung zu einer PCG geprüft werden muss, wird vorgeschlagen, die Eidgenössische Arzneimittelkommission (EAK) in diese Prozesse mit einzubeziehen. Die EAK verfügt über das für diese Aufgabe nötige Fachwissen. Sie soll bei der Aufnahme neuer Arzneimittel in die SL auch gleich einen Vorschlag dazu machen, ob das Arzneimittel einer PCG zugeordnet und in die bestehende PCG-Liste aufgenommen werden soll. Der EAK kommt eine beratende Funktion zu, die Entscheidungen trifft das EDI;

- der modifizierte Indikator Arzneimittelkosten, der in Artikel 6 beschrieben ist :

Versicherte mit Krankheiten, die nicht so häufig vorkommen, aber dennoch kostenintensiv für die OKP sind, beziehen möglicherweise keine Arzneimittel aus PCG. Um den Versicherer auch für solche Versicherte zusätzlich zu entlasten und der Risikoselektion entgegenzuwirken, macht es Sinn, dass ein modifizierter Indikator Arzneimittelkosten im Sinne eines Auffangbeckens für sehr teure Fälle beibehalten wird. Berücksichtigt für die Einteilung der Versicherten werden nur die Kosten der Arzneimittel der SL, die keiner PCG zugeordnet sind und neu soll die Kostenschranke, die vom EDI in der Departementsverordnung festgelegt werden soll, nicht mehr bei 5000 Franken, sondern deutlich höher liegen. Für Versicherte mit Indikator Arzneimittelkosten werden die Versicherer mit Zuschlägen für Arzneimittelkosten speziell entlastet;

- eine teilweise neue Berechnung, die in den Artikeln 10-20 beschrieben ist :

Der Einbezug des neuen Indikators PCG bedingt eine neue Berechnungsmethode für den Risikoausgleich. Statt des bisher angewandten Zellverfahrens wird eine zweistufige Regressionsberechnung durchgeführt. Diese stellt weiter sicher, dass kantonal ein Nullsummenspiel entsteht