Erläuternder Bericht

Die PCG-Liste wird jährlich angepasst werden müssen, weil regelmässig neue Arzneimittel mit neuen Wirkstoffen in die SL aufgenommen werden. Dafür ist das EDI zuständig, ebenso wie für Anpassungen der PCG-Liste in Bezug auf die Aufnahme neuer und die Löschung bestehender PCG. Dazu vergibt das EDI periodisch Aufträge an das BAG oder aber Studienaufträge an externe Berater. Diese inskünftigen Anpassungen sollen unterkompensierte Gruppen besser abdecken und dem medizinischen Fortschritt Rechnung tragen.

Absatz 1

Absatz 1 hält zunächst fest, dass das EDI die Liste der PCG erlässt (vgl. auch die oben stehenden Ausführungen dazu). Bei der Erstellung der Initialversion stützt sich das EDI auf spezifische wissenschaftliche Studien. Eine solche hat das BAG im Jahr 2014 in Auftrag gegeben. Vor der Publikation der PCG-Liste müssen die Ergebnisse dieser ersten Studie jedoch noch einmal aktualisiert werden, da in der Zwischenzeit diverse neue Arzneimittel in die SL aufgenommen werden. Das EDI sieht vor, zu Beginn 2016 einen Aktualisierungsauftrag an externe Experten zu erteilen. Im Herbst/Winter 2016 ist eine Anhörung zum Entwurf der EDI-Verordnung und der PCG-Liste geplant, und im Frühjahr 2017 soll die EDI-Verordnung mit der PCG-Liste im Anhang erlassen werden. Ab Januar 2017 werden die Versicherer nach der neuen Verordnung über den Risikoausgleich Daten erheben müssen. Ob ein Arzneimittel einer PCG zugeordnet ist oder nicht, spielt für die Datenerhebung keine Rolle. Die Versicherer werden rechtzeitig Anweisungen erhalten.

Absatz 1 enthält sodann eine Definition für PCG, die das EDI bei der Festlegung von PCG zu beachten hat. Eine PCG umfasst die Arzneimittel, die bestimmte Wirkstoffe enthalten, die für die Behandlung eines bestimmten besonders kostenintensiven Krankheitsbildes eingesetzt werden. Ferner ist festgehalten, dass ein Wirkstoff nur einer PCG zugeordnet werden darf. Das bedeutet, dass für einen Wirkstoff, der bei unterschiedlichen Krankheiten zur Behandlung eingesetzt wird, eine PCG auszuwählen ist. Oder aber der Wirkstoff ist generell zu wenig spezifisch für den Einbezug in PCG, dann wird er nicht zugeordnet.

Absatz 2

Absatz 2 hält fest, welche Angaben die PCG-Liste enthalten muss: Zu jeder PCG sind die Arzneimittel aufgeführt, die die Wirkstoffe enthalten, die dieser PCG zugeordnet sind, mit Angabe des GTIN-Codes und der Anzahl der standardisierten Tagesdosen (defined daily dose, DDD) pro Darreichungsform und pro Packung. Der GTIN-Code weist folgende Vorteile auf: Er wird in der SL pro Darreichungsform und pro Packung aufgeführt. Die Nummer besteht damit zum Zeitpunkt der Aufnahme des Produktes in die SL und wird den Versicherern zugänglich sein. Im Gegensatz zum Pharmacode handelt es sich dabei nicht um ein privates Angebot. Die Anzahl DDD pro Darreichungsform und pro Packung ergibt sich aus der DDD, die für den Wirkstoff bestimmt worden ist.

Absatz 3

Bei Kombinationspräparaten, wie sie bei Ophtalmika, oralen Antidiabetika und Antihypertonika anzutreffen sind, muss jeweils einer der Wirkstoffe als Hauptwirkstoff ausgewählt werden. Anhand dieses Hauptwirkstoffes wird dann das Arzneimittel einer PCG zugeordnet.

Absatz 4

Es gibt Versicherte, welche die Bedingungen für die Einteilung in mehrere PCG erfüllen, weil nicht alle Krankheiten klar voneinander abgegrenzt werden, d.h., weil das Klassifizierungssystem Unschärfen hat. Es lässt sich daher nicht vermeiden, dass die gleiche zu Grunde liegende Erkrankung in unterschiedlichen Gruppen erfasst wird. Diesem Problem kann durch eine Hierarchisierung der Krankheitsgruppen begegnet werden: Erfüllt eine versicherte Person die Kriterien für zwei PCG, welche das gleiche oder ein verwandtes gesundheitliches Problem beschreiben, wird sie nur in die schwerere der beiden eingeteilt. Hat eine versicherte Person beispielsweise sowohl Arzneimittel gegen einen zu hohen Cholesterinspiegel als auch Arzneimittel gegen eine Herzkrankheit bezogen, wird sie nur in die Gruppe der Herzkrankheiten eingeteilt. In diesem Fall erhält der Versicherer nur den Zuschlag für die hierarchisch höchste PCG, auch wenn die versicherte Person auch die Kriterien für die hierarchisch tiefer gestellte PCG erfüllen würde.