Erläuternder Bericht

Ein anderes Problem besteht darin, dass sich zwei Krankheiten gegenseitig stark beeinflussen und Versicherte mit beiden Krankheiten in ihren Ausgaben stark von Versicherten mit nur einer Krankheit unterscheiden. Diesem Problem kann mit der Bildung einer „Überschneidungs-Gruppe“ begegnet werden. Die Versicherten mit beiden Krankheiten (d.h. ihnen wurden Arzneimittel aus zwei PCG abgegeben) werden in die Überschneidungs-Gruppe eingruppiert. Als Beispiel kann Diabetes Typ 2 und Bluthochdruck angeführt werden: Es gibt eine PCG Diabetes Typ 2 mit Bluthochdruck und eine PCG Diabetes Typ 2 ohne Bluthochdruck.

Für die Hierarchisierung von PCG ist das EDI zuständig. Das EDI wird bereits auf der ersten PCG-Liste solche Hierarchisierungen vornehmen.

Absatz 5

Die EAK berät das EDI bei der Zuordnung von Wirkstoffen und Arzneimitteln zu einer PCG und bei der Festlegung der standardisierten Tagesdosen, wenn Arzneimittel neu oder für eine zusätzliche Indikation in die SL aufgenommen werden. Dieses Vorgehen wurde gewählt, da in dieser Kommission das für diese Aufgabe nötige Fachwissen bereits vorhanden ist. Der EAK kommt eine beratende Funktion zu, die Entscheidungen trifft das EDI. Da die Aufgaben der EAK in der Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV; SR 832.102) festgehalten sind, wird auch die entsprechende Bestimmung in der KVV mit der neuen Aufgabe ergänzt (vgl. hierzu Art. 33).

Artikel 5 Indikator PCG

Diese Bestimmung ist neu.

Der Einbezug des Indikators PCG wird es erlauben, kostenintensive, ambulant behandelte Versicherte anhand ihres Arzneimittelkonsums zu identifizieren und Versicherer mit solchen Versicherten in ihrem Bestand differenzierter zu entlasten. Dies führt zu einem Abbau von Unter- und Überkompensationen für bestimmte Gruppen von Versicherten. Bisher wurden die Versicherer beispielsweise für gesunde 81-85-jährige Frauen ohne Aufenthalt in einem Spital oder Pflegeheim und ohne Indikator Arzneimittelkosten überkompensiert. Unterkompensiert wurden sie hingegen beispielsweise für 26-30-jährige Männer ohne Aufenthalt in einem Spital aber mit Diabetes. Unter Berücksichtigung spezifischer wissenschaftlicher Studien wird das EDI die Initialversion einer PCG-Liste erstellen. Auf der Liste werden verschiedene PCG enthalten sein. Als Beispiele können genannt werden: Herzkrankheiten, Depression, Asthma.

Absatz 1

Der Indikator wird einleitend mit Hilfe des erhöhten Krankheitsrisikos umschrieben.

Absatz 2

In Absatz 2 sind die Voraussetzungen aufgeführt, die erfüllt sein müssen, damit eine versicherte Person bei der Gruppierung der Daten durch die Gemeinsame Einrichtung KVG in eine PCG eingeteilt wird. Vorausgesetzt,

- die versicherte Person hat im Vorjahr eine bestimmte Mindestanzahl standardisierter Tagesdosen

von Arzneimitteln der SL, die auf der PCG-Liste einer PCG zugeordnet sind, bezogen;

- die Kosten dieser Arzneimittel werden von der OKP übernommen, und

- sie sind nicht in einer Pauschale nach Artikel 49 Absatz 1 KVG enthalten,

dann wird sie in diese PCG eingeteilt. Die bestimmte Mindestanzahl DDD wird vom EDI festgelegt (vgl. Absatz 5). In keine PCG eingeteilt wird eine versicherte Person, die diverse Arzneimittel bezieht, jedoch die bestimmte Mindestanzahl DDD in keiner PCG erreicht wird. Die Einteilung einer versicherten Person in mehrere PCG und mehrere Zuschläge für PCG ist möglich. Jedoch ist zu beachten, dass der Versicherer nur den Zuschlag für die hierarchisch höchste PCG erhält, wenn es unter den PCG eine Hierarchisierung gibt (vgl. Art. 16 Abs. 2).

Absatz 3

Die Gemeinsame Einrichtung KVG wird für jeden Risikoausgleich immer nur eine PCG-Liste anwenden; es ist die Liste, die am 1. Mai des Ausgleichsjahres in Kraft ist. Änderungen auf der SL können somit