Rapport sur les résultats

réglementation avec des délais courts et contraignants, une instance d’arbitrage reconnue et la garantie du traitement pendant les négociations des prix.

Inclusion Handicap salue les efforts déployés pour parvenir, grâce aux adaptations des art. 71a ss OAMal, à une évaluation uniforme de la prise en charge au cas par cas. Malgré la nouvelle réglementation à l’al. 2, il n’y aurait cependant toujours pas de protection contre les décisions de prise en charge arbitraires de l’assureur, puisque celui-ci déterminerait toujours (nonobstant la concertation avec le titulaire de l’autorisation) le montant de la prise en charge et que celle-ci resterait variable dans les limites d’un montant maximal de 90 % du prix de fabrique. Le montant de la prise en charge en présence des conditions selon l’art. 71a, al. 1, OAMal devrait être fixé à 90 % de façon générale.

SPO propose de compléter l’art. 71a, al. 1, let. b, OAMal comme suit : « [...]und wegen fehlender therapeutischer Alternativen keine andere wirksame und zugelassene Behandlungsmethode verfügbar ist oder das Arzneimittel wissenschaftlich nachgewiesen einen grossen Zusatznutzen, entsprechend grösserer Wirksamkeit und/oder weniger Nebenwirkungen gegenüber einer Alternative hat oder wenn eine Alternative im Einzelfall, medizinisch begründet, nicht in Frage kommt. » Compte tenu de la réglementation plus précise de la prise en charge ainsi que de l’obligation de concertation avec le titulaire de l’autorisation, les assureurs n’auraient qu’une faible marge de manœuvre à cet égard. Du fait de l’art. 71a, al. 1, let. b, OAMal, on peut craindre une augmentation des refus de demandes, raison pour laquelle les conditions de prise en charge des coûts devraient être étendues afin de mieux refléter la réalité. À propos de l’al. 2, SPO affirme que les cas où les assureurs et les titulaires d’autorisation ne parviendraient pas à s’entendre devraient être réglés. Il serait notamment essentiel d’assurer une gestion transitoire jusqu’à ce qu’un accord puisse être trouvé ou qu’il y ait une décision entrée en force d’un tribunal. Il faudrait s’assurer que l’assuré reçoive le médicament durant cette période. Le respect de la protection tarifaire devrait en outre être assuré. La création d’une instance arbitrale privée pour de tels cas, dont la gestion et la prise en charge incomberait conjointement aux assureurs et aux titulaires d’autorisation, devrait également être saluée.

APA et mfe comprennent qu’un médicament puisse être remis à un prix plus avantageux pour d’autres indications que celles autorisées dans l’information professionnelle ou prévues par la limitation. En cas de remise par le biais des fournisseurs de prestations (médecins et pharmaciens), leurs coûts de distribution (art. 67, al. 1^quater, OAMal) devraient également être pris en considération, malgré la prise en charge des coûts par les assureurs et leur concertation avec le titulaire de l’autorisation. Ils devraient être accordés aux fournisseurs de prestations sur la base des prix ex factory réduits avec un supplément correspondant. Une éventuelle remise gratuite par les fournisseurs de prestations ne devrait pas être discutée. Cette idée serait reprise à l’art. 71d, al. 5, OAMal. On peut se demander si la prise en charge prévue ne devrait pas être directement mentionnée à l’art. 71a OAMal, pour des questions de logique, de proximité de la réglementation spéciale et de transparence.

FMH estime que la Confédération devrait garantir l’égalité d’accès des assurés au traitement médicamenteux. La prise en charge des médicaments utilisés hors étiquette ne devrait plus dépendre du bon vouloir des différents assureurs. La motion Steiert devrait être appliquée.

GSASA estime que la prise en charge maximale de 90 % du prix de fabrique ne fonctionnerait pas dans la pratique, car les fournisseurs de prestations achèteraient un médicament à des prix ex factory et le factureraient aux assurés avec la part relative à la distribution en sus. L’assureur devrait ensuite faire valoir une déduction du prix ex factory directement auprès du titulaire de l’autorisation. Le fournisseur de prestations, généralement l’hôpital, ne devrait alors pas avoir à supporter les coûts non pris en charge par les assureurs. La charge administrative occasionnée aux fournisseurs de prestations par de tels processus spéciaux serait élevée et leur coûterait davantage que les économies réalisées par les assureurs. Le mécanisme de rétrocession devrait être explicitement défini dans l’ordonnance.

H+ refuse une limitation du prix de 90 % du prix de fabrique, parce que les parts relatives à la distribution des fournisseurs de prestations viendraient s’y ajouter. H+ renvoie à cet égard aux explications données à propos de l’art. 71d, al. 5, OAMal.