Rapport sur les résultats

ailleurs pas de caractère juridiquement contraignant, et on peut se demander si les titulaires d’autorisation garantiraient une égalité de traitement. On peut également se demander si un assureur-maladie pourrait être contraint unilatéralement par voie de décision de trouver un accord. La différence de taille entre assureurs pourrait générer une inégalité de traitement. Santésuisse propose par conséquent les al. 2 et 3 suivants :

Al. 2 : « Der Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin stellt auf Grundlage der verfügbaren Evidenz unter Berücksichtigung der Studienqualität und der Validität im Einzelfall fest, ob ein grosser therapeutischer Nutzen, welcher das Risiko deutlich übersteigt, erwartet werden kann. »

Al. 3 : « Der Versicherer bestimmt die Höhe der Vergütung und ist mit dem Hersteller mittels entsprechender Rückvergütung zu vereinbaren. Es gilt der Tarifschutz gemäss Art. 44 KVG. »

KL CH, oncosuisse et SGMO indiquent que le règlement de la fixation du montant de la prise en charge en fonction du bénéfice thérapeutique devrait être uniforme et que la couverture des coûts par les assureurs-maladie et les titulaires d’autorisation devrait être réglée de façon contraignante. Au lieu d’un prix maximal d’au plus 90 % du prix de fabrique, il faudrait vérifier si un rabais forfaitaire pourrait être fixé pour une période définie (p. ex., six mois). Des rabais seraient habituels dans la pratique pour les médicaments ne requérant guère d’investissements supplémentaires de la part des titulaires d’autorisation. Ces derniers proposeraient d’ailleurs souvent gratuitement les médicaments pendant deux mois ou pendant un ou deux cycles. Les assureurs ne négocieraient avec les assureurs qu’après qu’un effet/bénéfice ait été constaté (pay for performance). Une procédure homogène serait souhaitable à cet égard. Les règles en cas de désaccord entre l’assureur et le titulaire de l’autorisation concernant la question de la prise en charge feraient défaut. Le déficit ne serait pas à la charge des patients ou des médecins. Un guichet devrait être créé à l’OFSP pour les cas litigieux.

RDAF salue la citation explicite du titulaire de l’autorisation comme partenaire de négociation à l’art. 71a OAMal. La sécurité juridique en serait accrue pour l’industrie pharmaceutique, et la recherche d’une solution avec les assureurs devrait ainsi être facilitée. Il n’y aurait toutefois aucune réglementation pour les cas où l’assureur et le titulaire de l’autorisation ne parviendraient pas à s’entendre. Il faudrait renoncer à des prix maximaux fixes (prix de la LS moins 10 %), car ils pourraient remettre en question au cas par cas les solutions favorables aux patients recherchées. Les associations des assureurs et de l’industrie pharmaceutique auraient élaboré une proposition conjointe et pratique pour l’amélioration des processus existants. Elle devrait être intégrée dans les ordonnances.

SGP rappelle que l’art. 71a, al. 2, OAMal constitue un problème préoccupant pour les personnes souffrant de maladies rares, car les assureurs prennent en charge tout au plus 90 % du prix de fabrique. Une évaluation de l’économicité et une prise en charge adaptées à chaque cas particulier seraient ainsi impossibles. D’une part, un titulaire d’autorisation qui ne souhaiterait pas faire admettre dans la LS une indication pour un médicament ne réduirait pas le prix de 10 % de ce fait pour qu’un patient bénéficie d’un traitement. D’autres part, les titulaires d’autorisation ne démordraient pas du prix de 90 % et n’admettraient pas d’adaptation plus flexible du prix. Si le titulaire de l’autorisation refuse la réduction du prix de 10 %, la différence serait à la charge du patient ou du fournisseur de prestations. Comme le patient ne serait pas autorisé à supporter la différence en raison de la protection tarifaire (art. 44, al. 1, LAMal) et que l’on ne peut exiger du fournisseur de prestations qu’il la prenne en charge, le patient ne bénéficierait pas du médicament. L’objectif visant à améliorer la situation des personnes atteintes d’une maladie rare serait donc clairement manqué et même altéré par rapport à la situation actuelle, où la plupart des assureurs prendraient en charge l’intégralité des coûts pour de telles prestations. L’inégalité de traitement pour les groupes de patients concernés serait encore pire qu’aujourd’hui. SGP demande par conséquent l’abrogation de l’art. 71a, al. 2, OA-Mal et propose de reformuler l’art. 71d, al. 2, OAMal :

« Der Versicherer überprüft, ob die von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommenen Kosten in einem angemessenen Verhältnis zum therapeutischen Nutzen stehen. Die Wirtschaftlichkeit wird aufgrund eines Auslandpreisvergleichs nach Artikel 65b Absatz 2