Rapport sur les résultats

UDC fait remarquer à propos de l’al. 2 qu’une réglementation du prix maximal à prendre en charge se traduirait par la disparition des négociations, puisque les prix seraient simplement fixés à ce montant. Il ne fait aucun doute qu’il en résulterait une augmentation des coûts indésirable. Une telle limite supérieure devrait donc être supprimée ou du moins considérablement abaissée.

Curafutura et Helsana saluent le fait que le titulaire de l’autorisation soit désormais explicitement cité à l’al. 2, afin de le contraindre à la « participation ». Les assureurs doivent fixer le prix du médicament et curafutura propose, en cas de litige, que le titulaire de l’autorisation et l’assureur s’entendent sur la prise en charge devant une instance de conciliation. Cette solution éviterait aux assurés d’être victimes d’un non-accord entre les parties. La citation concrète de la limite supérieure de 90 % serait inappropriée et contreproductive. Un rabais de seulement 10 % n’inciterait pas le titulaire de l’autorisation à former rapidement des requêtes concernant une modification de l’indication ou de la limitation. Les rabais actuels concernant les art. 71a et 71b OAMal seraient souvent supérieurs à 10 %. Une extension des indications serait en revanche associée à des coûts supplémentaires et généralement à une baisse de prix. L’ancrage d’un prix maximal prédéfini pour la prise en charge au cas par cas déboucherait sur une LS occulte. Les titulaires d’autorisation qui ne coopèrent pas « imposeraient » simplement 90 % sur la base de la proposition, ce qui ne serait jamais économique. Curafutura et Helsana exigent en complément que l’OFSP formule la condition suivante dans chaque décision : « Die Zulassungsinhaberin ist verpflichtet, die Lieferung des Arzneimittels im Einzelfall gemäss Artikel 71a-71d KVV auch unter dem SL-Preis zu gewährleisten. curafutura et Helsana proposent l’al. 2 suivant : « Der Versicherer bestimmt die Höhe der Vergütung nach Absprache mit der Zulassungsinhaberin. Diese Vergütung liegt unter dem in der Spezialitätenliste geführten Preis. Dem Versicherten dürfen gemäss Artikel 44 KVG darüber hinaus keine Kosten in Rechnung gestellt werden (Tarifschutz). »

OS KV redoute que la limitation des prestations prévue (plus que 90 % au maximum du prix de fabrique de la SL) contraindrait les assurés concernés à renoncer à un traitement lorsque les médicaments sont très chers, tout simplement parce qu’ils ne pourraient pas se les payer. Dans l’AOS, tous les assurés doivent avoir le même accès aux prestations. L’adaptation prévue pourrait se traduire par une médecine à deux vitesses dans l’AOS. OS KV n’est toutefois pas certain d’interpréter correctement la réglementation. Si celle-ci a pour effet, du fait de la protection tarifaire, que ce n’est pas à l’assuré mais dans tous les cas au titulaire de l’autorisation de supporter la réduction du prix de la LS à 90 % du prix de fabrique, il serait d’accord avec la réglementation, qui pourrait éventuellement encore être précisée.

Santésuisse considère qu’une prise en charge de 90 % du prix de fabrique ne serait pas à même d’inciter les titulaires d’autorisation à faire admettre dans la LS des extensions des indications, parce qu’ils ne seraient pas tenus de supporter les différences de coûts et que les rabais accordés dès à présent par les titulaires d’autorisation sont généralement supérieurs à 10 %. Les extensions des indications seraient en outre associées à des coûts supplémentaires et occasionneraient une baisse des prix de la LS. L’utilisation hors étiquette représenterait un avantage pour le titulaire de l’autorisation, car le risque de responsabilité du fait des produits serait moindre. Au cas où la protection du brevet aurait expiré, il n’y aurait de toute façon plus aucune incitation. Le montant maximal de la prise en charge devrait donc être de 65 % ou moins. La part relative à la distribution devrait en outre être clairement réglée. Il serait préférable de s’appuyer sur le prix public de la LS. Avec la réglementation proposée, le médecin ou le pharmacien devrait déjà acheter le médicament à un prix réduit et calculer la part relative à la distribution en conséquence, ce qui serait excessif. Les plaintes des pharmaciens des hôpitaux concernant les marges de distribution seraient également excessives par rapport aux besoins des patients. En raison de l’absence d’implication juridique des titulaires d’autorisation, les assurés ne bénéficieraient d’aucune protection tarifaire. Un prix maximal devrait être ordonné à l’instar de la LS et être soumis à la protection tarifaire (une base dans la LAMal serait nécessaire à cet effet). Le fournisseur de prestations devrait alors supporter une différence éventuelle, faute de concession de la part du titulaire de l’autorisation. Il n’y aurait par