Rapport explicatif

1.6 Mise en œuvre

1.6.1 Introduction dans la LAMal d’un article expérimental (M02)

Le nouvel art. 59b est une disposition générale qui permet au DFI d’autoriser des projets pilotes visant à maîtriser les coûts qui lui seraient soumis par différents acteurs. Le cadre légal de tels projets sera réglé dans la LAMal, en particulier les domaines dans lesquels ces projets peuvent être réalisés, les dérogations à la LAMal ainsi que les délégations de compétences législatives. Les règles générales de contrôle et de surveillance de la LAMal ne sont pas touchées par la réglementation relative aux projets pilotes. Les conditions que devra remplir le projet pilote soumis à l’autorisation du DFI seront fixées par le Conseil fédéral dans l’OAMal. Ces conditions sont notamment les suivantes :

- le projet pilote propose un modèle innovant, qui se distingue des mesures existantes et en vigueur ;

- il est présenté en règle générale par les cantons, les fournisseurs de prestations, les assureurs ou les organisations de patients ;

- il est limité temporellement et géographiquement ;

- il présente les mesures proposées et les effets attendus en matière de maîtrise des coûts ;

- il n’occasionne à moyen terme aucune augmentation des coûts, ni coût additionnel pour l’AOS, ni report de coûts sur une autre assurance sociale ;

- les coûts de sa constitution et de son intégration sont supportés par les acteurs concernés par les projets spécifiques ;

- le retour à la situation qui prévalait avant son autorisation est possible ;

- il prévoit un concept d’évaluation et un rapport final par des experts externes indépendants.

À l’issue du projet pilote, le porteur de projet présente à l’OFSP un rapport final sur les effets et les résultats du modèle expérimenté. Sur cette base, le DFI est chargé d’évaluer à son tour la pertinence d’une intégration du modèle dans la loi. Il adresse à ce sujet un rapport au Conseil fédéral.

Afin de garantir la sécurité juridique pour tous les participants, le DFI rend la décision relative à la demande et précise les conditions générales du projet pilote dans une ordonnance, qui sera publiée dans le recueil officiel (RO).

1.6.2 Contrôle des factures

Remettre une copie de la facture à l’assuré

L’art. 59, al. 4, OAMal devra être adapté en raison de l’adaptation de l’art. 42, al. 3. LAMal. La majeure partie de son contenu est reprise dans la loi et devient de ce fait obsolète. Il faudra maintenir, au niveau de l’ordonnance, la possibilité de convenir avec l’assureur que celui-ci remet la copie de la facture. L’adaptation de la loi n’entraîne en principe aucune nouvelle compétence ou tâche. Aujourd’hui déjà, les fournisseurs de prestations sont tenus de remettre une copie de la facture à l’assuré dans le système du tiers payant. Mais ils ne se conforment pas toujours à cette obligation. Le respect de celle-ci – puisque maintenant des sanctions menacent en cas de non-respect – entraînera pour eux un certain surcoût. Pour leur permettre de s’y