Rapport explicatif

« normales » propre à sa catégorie, il est sanctionné par une réduction dégressive des valeurs du point EBM. Dans le domaine hospitalier, les établissements, en cas de dépassement de l’enveloppe budgétaire convenue, doivent rembourser l’année suivante à l’assurance-maladie légale (GKV) 65 % du dépassement de budget et, si elles restent en deçà de l’enveloppe budgétaire, la GKV leur restitue 25 % de la différence.

Aux Pays-Bas, avec une nouvelle coalition au pouvoir (2012-2017), le gouvernement est parvenu à formuler de nouvelles prescriptions pluriannuelles en matière d’augmentation des dépenses dans le domaine de la santé, plus sévères, et à les respecter à ce jour. Des accords spécifiques ont été conclus entre le gouvernement et des représentants des assurances, des organisations de patients et des diverses catégories de prestations. Pour la période de 2012 à 2014, par exemple, un taux de progression annuel réel de 2,5 % a été fixé comme objectif pour les spécialistes, le domaine psychiatrique et le domaine hospitalier, et de 3 % pour les soins de base ambulatoires. Des accords semblables ont également été conclus pour les années suivantes. Chacun de ces accords comprend la possibilité de sanction inscrite dans la loi sous forme de coupes budgétaires ex post en cas de dépassement d’après la « part de marché » des fournisseurs de prestations sur l’ensemble des prestations fournies dans la catégorie concernée. À ce jour, les objectifs visés ont été atteints dans la grande majorité des cas, et le mécanisme de sanction n’a pas dû être appliqué.

Les expériences faites à l’étranger montrent qu’il est souhaitable que tous les acteurs concernés sous l’angle de la politique de la santé, autant que possible, participent à l’élaboration du mécanisme de pilotage des coûts, et que les sanctions et les solutions proposées pour les mesures d’économie qui ont également été acceptées au sein des sociétés spécialisées, ou qui viennent des associations professionnelles des fournisseurs de prestations eux-mêmes, ont plus de chances de succès que les réductions de tarif imposées unilatéralement par le gouvernement. Il apparaît aussi qu’un pilotage des coûts devrait être complété par des mesures parallèles. Un système de rémunération et une garantie de la qualité efficace, compatible avec des incitations, ou un monitoring complet des coûts et de la qualité semblent particulièrement importants pour éviter autant que possible des effets indésirables tels qu’un rationnement, une diminution des incitations à l’efficience et des incitations stratégiques à la garantie du revenu.

M15 Promouvoir les forfaits dans le domaine ambulatoire

On ne connaît pas ailleurs en Europe d’obligation légale de fixer par convention des tarifs de forfaits dans le domaine ambulatoire. Il existe cependant pour ce domaine des structures de tarifs à la prestation qui sont souvent liées à un plafonnement des coûts ou à une enveloppe budgétaire (par ex. Allemagne, Pays-Bas), ce qui permet en principe de contrecarrer un peu l’effet d’accroissement des coûts qu’elles produisent. La nécessité économique d’une rémunération forfaitaire diminue en conséquence.

En matière de rémunération forfaitaire dans le domaine ambulatoire, les Pays-Bas mettent en place un système de forfaits par cas pour les médecins spécialistes. La formation de groupes de cas est basée sur une combinaison de diagnostics et de traitements, un peu comme le système DRG dans le domaine hospitalier. Ce système se rapporte à l’ensemble de la chaîne des soins, si bien qu’une structure uniforme peut couvrir l’ensemble de la chaîne de traitement, depuis le premier contact avec le spécialiste jusqu’à la (possible) hospitalisation et aux soins de suivi.