Rapport explicatif

l’assureur sont remplies. Ils rendent leur appréciation en toute indépendance. La LAMal prévoit en outre la possibilité que les médecins-conseils soient désignés par les fédérations des assureurs-maladie.

Le contrôle des factures est garanti par d’autres mécanismes encore que la désignation de médecins-conseils. L’obligation prévue pour le fournisseur de prestations de remettre une copie de la facture à l’assuré ainsi que les mesures de renforcement du contrôle des factures amélioreront ce contrôle à l’avenir, si bien que les instruments nécessaires à une intensification du contrôle des factures et de l’économicité seront disponibles. La création d’une autorité indépendante de contrôle des factures n’est donc pas indiquée en Suisse pour l’instant.

1.5.3 Tarifs et pilotage des coûts

M34 Créer une organisation tarifaire nationale

Il existe en Allemagne, avec le comité d’évaluation (Bewertungsausschuss) une organisation similaire à l’organisation tarifaire prévue. La base légale de ce comité se trouve dans le livre V du code social (SGB V), dont l’art. 87, par. 1, prévoit que le comité d’évaluation décide l’échelle d’évaluation uniforme (Einheitlichen Bewertungsmaßstab, EBM) et les modifications de celle-ci. L’EBM constitue la base de facturation des prestations médicales dans le cadre de l’assurance-maladie légale. Le comité d’évaluation, organe d’autogestion commune des médecins et des caissesmaladie, décide encore, outre l’EBM, les règles de rémunération des médecins conventionnés. Ses décisions sont contraignantes pour les associations de médecins des caisses et les caisses-maladie légales, et donc aussi pour les médecins conventionnés. Les détails structurels peuvent être réglés au niveau du Land, si les décisions le prévoient.

M25 Maintenir la structure tarifaire à jour

En Allemagne, en vertu de l’art. 87, al. 13f, SGB V, les associations de médecins conventionnés et les caisses-maladie saisissent toujours (en fonction des prescriptions de contenu et de procédure définies par le comité d’évaluation) les données nécessaires au comité d’évaluation selon le SGB V, par médecin et par assuré, de manière uniformisée et sous pseudonymes. Les associations de médecins conventionnés et les caisses-maladie doivent transmettre gratuitement les données visées à la 1^rephrase, respectivement, à l’Union fédérale des médecins conventionnés et à l’association faîtière (Union) des caisses-maladie, qui regroupent ces données et les transmettent gratuitement à l’institut ou au tiers mandaté conformément au par. 3b.

Mesures visant à piloter les coûts

L’Allemagne et les Pays-Bas, qui se prêtent à une comparaison avec la Suisse du fait que leur système de santé est organisé de façon similaire au système suisse (assurancemaladie sociale avec concurrence régulée entre assureurs), ont déjà fait des expériences avec des systèmes de pilotage des coûts. Ces pays font tous deux partie du groupe des pays où les coûts de la santé sont très élevés.

En Allemagne, une enveloppe budgétaire, le volume de prestations « normales », est attribué trimestriellement, de façon prospective, à chaque médecin conventionné sur la base du besoin en traitements des patients. Si un médecin ou un hôpital dépasse son enveloppe budgétaire, il est sanctionné par une déduction dégressive sur le tarif (adaptation des valeurs du point de l’échelle d’évaluation uniforme). Dans le domaine ambulatoire, si un médecin dépasse 150 % du volume moyen de prestations