Rapport explicatif

Initiative parlementaire : Pour un renforcement des soins infirmiers, une sécurité des patients accrue et une meilleure qualité des soins FF 2019

2.4 Loi fédérale sur l’assurance-maladie

La loi fédérale sur l’assurance-maladie du 18 mars 1994 (LAMal)¹⁵ opère une distinction entre les fournisseurs de prestations admis à pratiquer directement à la charge de l’assurance obligatoire des soins (AOS) et les personnes qui prodiguent des soins sur prescription ou sur mandat d’un médecin et exercent leur activité à titre indépendant et à leur propre compte.

L’art. 25a, LAMal, arrêté par les Chambres fédérales dans le cadre du nouveau régime de financement des soins, est entré en vigueur au 1^erjanvier 2011. Contrairement à la règle précédemment applicable en vertu de l’art. 25, l’AOS fournit depuis début 2011 une contribution aux soins qui sont dispensés conformément à l’art. 25a, al. 1, LAMal. Les cantons règlent le financement résiduel.

Les prestations de soins à domicile, sous forme ambulatoire ou en EMS, qui peuvent être fournies à la charge de l’AOS sur prescription ou sur mandat d’un médecin, sont définies de façon exhaustive à l’art. 7 de l’ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS)¹⁶. L’al. 1 de cet article énonce quelles personnes et organisations peuvent être autorisées à fournir des prestations à la charge de l’AOS : il s’agit des infirmiers et infirmières, des organisations d’aide et de soins à domicile et des établissements médico-sociaux. L’al. 2 de l’art. 7, OPAS définit les prestations d’évaluation, de conseil et de coordination (let. a), énumère les examens et les traitements (let. b) et définit les soins de base (let. c).

L’art. 8 OPAS règle la prescription ou le mandat médical et l’évaluation des soins requis. En présence d’une prescription médicale, le patient peut, pour des soins à domicile, prendre contact avec le personnel infirmier ou l’organisation d’aide et de soins à domicile de son choix. Le personnel infirmier évalue le besoin de prestations avec le patient et le médecin, puis détermine le type, le nombre, le moment, la fréquence et la durée des interventions. S’agissant de patients recevant des soins dans un EMS, l’évaluation incombe à ce dernier.

Les modalités de l’évaluation sont fixées dans les conventions administratives établies entre les associations d’assureurs et les associations faîtières de fournisseurs de prestations pour les domaines des EMS, des organisations d’aide et de soins à domicile et des infirmiers et infirmières indépendants. La procédure prévue dans ces contrats est généralement la suivante :

- Une prescription médicale ou un mandat médical doivent impérativement avoir été établis.

- Un infirmier ou une infirmière satisfaisant aux exigences spécifiées dans la convention administrative établit le besoin en soins.

- Une fois complètement rempli, le formulaire de déclaration des besoins est envoyé à l’assureur après avoir été signé par le médecin et l’infirmier ou l’infirmière responsable.

¹⁵RS 832.10

16 RS 832.112.31