Rapport explicatif

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de la loi, dispensaient des soins de base dans le cadre de la médecine de famille depuis au moins deux ans sans disposer de l’un des titres de formation postgrade cités.

La restriction réservant la fonction de premier point de contact aux médecins qui remplissent les conditions évoquées, aux institutions visées à l’art. 36a LAMal lorsque tous les médecins qui y travaillent remplissent ces conditions et aux réseaux de soins coordonnés vise à renforcer la médecine de base.

Les fournisseurs de prestations susceptibles de jouer le rôle de premier point de contact informent le canton qu’ils sont disposés à l’assumer. Se fondant sur cette communication, le canton vérifie que les conditions sont bien réunies. Si c’est le cas, il ordonne l’admission du fournisseur de prestations sur sa liste et la publie. L’assuré pourra choisir son premier point de contact sur la liste cantonale de son choix. Autrement dit, une personne domiciliée dans le canton de Berne peut également choisir un premier point de contact ayant son siège dans le canton de Zurich et figurant sur la liste du canton de Zurich.

L’assureur est tenu de reconnaître en tant que tels tous les premiers points de contact figurant sur la liste d’un canton. De plus, il verse au fournisseur de prestations un montant forfaitaire annuel pour chaque assuré pour lequel ce dernier assume le rôle de premier point de contact, que l’assuré s’adresse ou non à lui et quelle que soit la fréquence à laquelle il le fait le cas échéant. Le Conseil fédéral détermine quelles prestations sont réputées couvertes par ce forfait. Il fixe en outre le montant du forfait à la demande des partenaires tarifaires.

Cette nouvelle réglementation fait du « premier point de contact » l’assurance ordinaire. Si celui-ci adresse l’assuré à un autre fournisseur de prestations, l’assuré est laissé libre de son choix. Ainsi, le choix du fournisseur de prestations n’est que très faiblement limité par rapport à l’assurance ordinaire actuelle.

En plus de l’assurance ordinaire (premier point de contact), les assureurs peuvent continuer à proposer des formes particulières d’assurance avec limitation de la liberté de choix et/ou une coordination accrue (p. ex. par un réseau de soins coordonnés ; cf. ch. 6.2.1 Réseaux de soins coordonnés). Dans ces cas, tant le choix du premier point de contact que celui des fournisseurs de prestations pour la suite du traitement peut être restreint.

Pour ces formes particulières d’assurance également, l’assuré désignera un premier point de contact. Il peut s’agir du fournisseur de prestations qualifié de premier interlocuteur dans la forme particulière d’assurance. L’assureur règle les exigences supplémentaires dans ses conditions d’assurance. Dans un modèle médecin de famille, il peut par exemple prévoir que l’assuré ne puisse choisir comme premier point de contact que des médecins de sa liste. Il peut également prévoir que le premier point de contact adresse en principe les assurés à certains hôpitaux, ou encore contraindre les assurés à acheter leurs médicaments dans certaines pharmacies. Les assureurs proposent déjà aujourd’hui des formes d’assurance dont les conditions prévoient de telles restrictions.