Rapport explicatif

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Il convient de créer dans la LAMal les bases légales permettant aux professionnels de la santé de s’unir au sein d’une équipe de prise en charge interprofessionnelle et interdisciplinaire et de se présenter aux assureurs comme une organisation fournissant des prestations coordonnées « sous un seul toit ».

La variante consistant à promouvoir les réseaux de soins coordonnés grâce à la définition de formes particulières d’assurance correspondantes a notamment aussi été examinée. Mais cette possibilité a été rejetée pour le moment, car il s’agit dans un premier temps de promouvoir une offre de soins coordonnée, pluriprofessionnelle, accessible à tous les patients, dont profiteront cependant tout particulièrement les patients atteints de maladies chroniques ou présentant une multimorbidité. C’est pourquoi le présent avant-projet met l’accent sur les fournisseurs de prestations.

Un réseau de soins coordonnés est une institution qui fournit des prestations ambulatoires et coordonnées conformément aux art. 25 à 31 LAMal et assure en outre la coordination avec d’autres fournisseurs de prestations extérieurs au réseau, tout au long de la chaîne de soins. Il peut être organisé sous la forme d’une institution « sous un même toit » ou d’un réseau régional. Il est au minimum constitué d’un centre de coordination placé sous la direction d’un médecin et employant d’autres professionnels de la santé. D’autres fournisseurs de prestations ambulatoires ou stationnaires peuvent être rattachés par contrat au centre de coordination (pharmacies, organisations de soins ambulatoires et d’aide à domicile, physiothérapeutes, ergothérapeutes, conseillers en nutrition, médecins spécialistes, hôpitaux, etc.). La collaboration, la gestion des interfaces, la coordination, l’échange d’informations et la rémunération sont réglés contractuellement. Le fournisseur de prestations « réseau de soins coordonnés » inclut donc le centre de coordination et les fournisseurs de prestations rattachés par contrat (cercle primaire). Le réseau de soins coordonnés facture aux assureurs toutes les prestations qu’il fournit comme s’il s’agissait d’un seul fournisseur de prestations. Les prestations du réseau de soins coordonnés sont rémunérées par des forfaits, définis dans les conventions tarifaires avec les assureurs. Celles-ci règlent aussi, notamment, la charge induite par la coordination des prestations. Les fournisseurs de prestations affiliés facturent leurs prestations au réseau de soins coordonnés.

Le réseau de soins coordonnés peut convenir d’une collaboration coordonnée avec d’autres fournisseurs de prestations. Les procédures et les processus, tels que la gestion des interfaces (p. ex. la sortie de l’hôpital) ou l’échange d’informations avec le réseau de soins coordonnés sont réglés contractuellement (cercle de coopération). Un fournisseur de prestations peut conclure des contrats avec plusieurs réseaux de soins coordonnés. Ces partenaires de coopération facturent leurs prestations à la charge de l’AOS, conformément aux dispositions légales applicables.

Les patients qui ont besoin d’un examen ou d’un traitement de la part d’un fournisseur de prestations qui n’est pas affilié au réseau de soins coordonnés peuvent être adressés par celui-ci à n’importe quel autre fournisseur de prestations reconnu.

L’adhésion à un réseau de soins coordonnés offre de nombreux avantages aux fournisseurs de prestations :