Rapport explicatif

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En pratique, il s’est toutefois avéré que les assureurs appliquent différemment la disposition légale. L’art. 64, al. 7, let. b, LAMal laisse une marge d’interprétation et peut s’entendre au sens strict ou au sens large. S’il est interprété au sens strict, seules les prestations générales en cas de maladie (art. 25 LAMal) et les soins en cas de maladie (art. 25a LAMal) sont exemptés de participation aux coûts. Cela signifierait que, par exemple en cas d’accident ou d’interruption de grossesse non punissable à partir de la 13^esemaine de grossesse, les patientes devraient prendre en charge la participation aux coûts.

Dans sa lettre d’information du 16 mars 2018⁵⁵, l’OFSP défend une interprétation large, au sens où les prestations en relation avec l’infirmité congénitale (art. 27 LAMal), les accidents (art. 28 LAMal) et l’interruption de grossesse non punissable (art. 30 LAMal) doivent également relever de l’art. 64, al. 7, let. b, LAMal, d’autant que ces prestations incluent toutes le renvoi à l’étendue des prestations en cas de maladie définie aux art. 25 et 25a LAMal. Les prestations en cas d’infirmité congénitale (art. 27 LAMal), d’accidents (art. 28 LAMal) et d’interruption de grossesse non punissable (art. 30 LAMal) prévoient la prise en charge des coûts pour les mêmes prestations qu’en cas de maladie, mais à d’autres conditions. Les prestations correspondent donc aux prestations définies aux art. 25 et 25a LAMal ; seul le motif de l’examen et du traitement est différent.

D’un point de vue juridique, il semble en outre difficile de distinguer entre les interruptions de grossesse pratiquées après la 23^esemaine de grossesse et celles intervenant entre la 13^eet la 22^esemaine : au sens de la loi, les interruptions de grossesse, fausses couches et enfants mort-nés après la 23^esemaine de grossesse sont en effet considérés comme des accouchements (cf. art. 105, al. 2, OAMal) et sont exemptés de la participation aux coûts en vertu de l’art. 64, al. 7, let. a, LAMal. De plus, en cas d’interruption de grossesse non punissable au sens de l’art. 119 du Code pénal suisse du 21 décembre 1937⁵⁶, l’AOS prend en charge les coûts pour les mêmes prestations qu’en cas de maladie. Les assureurs-maladie ne sont pas autorisés à contester la légitimité d’une interruption de grossesse non punissable. Au vu des différences d’appréciation de la situation juridique dans la pratique et du flou juridique régnant, il s’impose de préciser la disposition légale. Le projet prévoit donc de compléter l’art. 64, al. 7, let. b, LAMal par un renvoi aux prestations en cas d’infirmité congénitale, d’accidents et d’interruption de grossesse non punissable. Ces prestations seront exemptées – outre celles visées aux art. 25 et 25a LAMal – de la participation aux coûts dès la 13^esemaine de grossesse et jusqu’à huit semaines après l’accouchement, comme le Conseil fédéral l’avait d’ailleurs laissé entendre dans son avis sur l’interpellation 18.4167 Maury Pasquier « Interruptions de grossesse pour des raisons médicales à partir de la treizième semaine. Égalité de traitement ».