Rapport explicatif

FF 20..

critères tenant compte du caractère avantageux. Au niveau de l’ordonnance, le Conseil fédéral déterminera éventuellement aussi les cas pour lesquels il estime qu’il n’est pas judicieux ni approprié de se fonder sur la méthode de calcul aboutissant au résultat le plus avantageux.

Modèles de prix et restitutions

Actuellement, la plupart des modèles de prix en Suisse sont mis en œuvre de façon transparente. Autrement dit, le montant de la restitution due (montant exact de la restitution pour chaque emballage ou pourcentage du prix de fabrique figurant dans la LS) est indiqué dans la limitation concernant le médicament en question. Dans ces cas, le montant de la restitution est rendu public. Sur demande, le titulaire d’une autorisation rembourse le montant correspondant à l’assureur-maladie auprès duquel la personne était assurée au moment de l’achat. Tous les modèles de prix ne peuvent cependant pas être mis en œuvre en toute transparence. Si les restitutions sont trop élevées, les titulaires d’autorisation ne sont pas disposés à les rendre publiques (cf. ch. 6.2.1 Modèles de prix et restitutions et Exception à l’accès aux documents officiels concernant le montant, le calcul et les modalités des restitutions dans le cadre des modèles de prix). Les expériences faites à l’étranger montrent qu’il est possible de fixer des restitutions plus élevées, si celles-ci ne sont pas rendues publiques. À l’étranger, les prix effectivement remboursés et les modèles de prix mis en œuvre sont entourés d’un grand secret. En d’autres termes, seuls sont publiés des prix qui ne sont pas effectivement remboursés alors que la fixation effective des prix n’est pas accessible au public. Si les prix devaient être mis en œuvre dans le cadre de modèles de prix confidentiels en Suisse aussi, l’OFSP pourrait fixer des prix plus avantageux.

Les restitutions aux assureurs ou à l’Institution commune LAMal aujourd’hui définies dans des modèles de prix incluent des restitutions directes basées sur le prix (la part du PF devant être remboursée par le titulaire d’autorisation) et des restitutions basées sur les coûts (une partie des coûts occasionnés devant être restituée à l’assureurmaladie) ou sur le volume (une partie ou la totalité du volume qui excède une limite de volume annuelle définie devant être remboursée à l’Institution commune LAMal). Les critères utilisés pour fixer le montant de la restitution ou la limite de volume découlent des critères d’efficacité, d’adéquation et d’économicité définis dans l’ordonnance pour la fixation du prix. Des modèles de capping (rémunération jusqu’au moment où l’efficacité est démontrée par des études scientifiques) ou de pay for performance (restitution en cas d’interruption du traitement ou rémunération uniquement en cas de succès du traitement) peuvent être appliqués si l’efficacité est insuffisante. S’ils ne proposent pas un emballage ou un dosage appropriés, les titulaires d’autorisation peuvent être contraints de verser des restitutions pour les déchets occasionnés ou pour les coûts supplémentaires dus à l’utilisation d’un plus grand nombre de petits emballages ou de dosages plus faibles. Pour satisfaire au critère du caractère économique, une restitution correspondant au bénéfice indiqué par la comparaison thérapeutique avec d’autres médicaments peut être exigée.

Le projet prévoit aussi que toutes les restitutions versées à l’Institution commune LAMal par les titulaires d’une autorisation reviennent aux assureurs. Cette institution