Rapport sur les résultats

d’une maladie lors de l’évaluation EAE. unimedsuisse salue expressément disposition d’exception figurant à l’al. 2. ProRaris et la fsrmm estiment que les principes prévus à l’al. 2 doivent aussi être pris en compte pour les médicaments inscrits sur la liste des spécialités en matière d’infirmités congénitales (LS IC).

Al. 3

UR estime qu’il peut aussi s’agir, dans le cas d’espèce, de la prolongation de mesures déjà en cours (par ex. psychothérapie au titre de l’art. 13 LAI, IC ch. 403/404). Il deviendra essentiel que les thérapeutes traitants pensent à rappeler aux assurés qui atteignent l’âge de 20 ans de déposer leur demande dans les délais auprès de l’office AI. Pour GL, GR, AG, TG, TI, NE et JU ainsi que la COAI, cette disposition pose problème lors de l’examen dans le cas d’une psychothérapie. Fréquemment, il n’est possible de déterminer s’il s’agit d’un état labile ou d’une affection ouvrant le droit à des prestations de l’AI qu’après le début de la thérapie. VS constate : « En prévoyant que la mesure médicale de réadaptation doit être demandée auprès de l’office AI compétent avant le début du traitement, l’alinéa 3 de cette disposition entre en contradiction avec l’art. 48, al. 1, LAI, qui permet une prise en charge des mesures médicales sur une période de douze mois précédents le dépôt de la demande lorsque la personne agit tardivement (demande tardive) ». curafutura renvoie également à l’art. 48 LAI. Pour GE, des questions se posent quant au moment où le pronostic du médecin traitant doit être mis à disposition de l’office AI ainsi qu’à la marche à suivre lorsque le pronostic a certes été posé, mais n’est pas parvenu dans les temps à l’office AI.

Le PES, unimedsuisse, Procap, la SACD ainsi qu’IH et assimilés H expliquent que, dans la pratique, il n’est très souvent pas possible de déposer la demande de prise en charge des coûts avant le début du traitement parce que ce dernier nécessite d’être mis en place sans tarder pour que l’assuré devienne capable de se réadapter. C’est pourquoi l’AI doit, au même titre que l’AOS, prendre en charge les mesures nécessaires rétroactivement également, dès lors que les conditions d’ouverture du droit sont remplies. La première phrase de l’art. 2, al. 3, P-RAI devrait donc être supprimée.

L’ASA demande la suppression de l’art. 2, al. 3, P-RAI, parce que ce passage rendrait la coordination en matière d’assurances sociales au sens de l’art. 64 LPGA impossible ou ne la permettrait plus qu’en cas de litige. En règle générale, les assureurs LAMal ne reconnaissent de tels cas qu’après la facturation, c’est-à-dire lorsque le traitement a déjà débuté. La FMH, l’AGPP, la ZGPP, la FMPP et le Dr Klaus Begle précisent qu’une évaluation plus précise de l’étendue de la maladie n’est souvent possible qu’après les premières expériences en cours de traitement. Ils rappellent en outre que, face à des troubles psychiques, on ne peut pas savoir à l’avance s’il s’agit d’un traitement de l’affection en tant que telle ou, une fois le traitement achevé, d’une mesure médicale de réadaptation, et si le pronostic est favorable. Swiss Orthopaedics est également d’avis qu’un pronostic en matière de réadaptation ne peut être posé de manière fiable qu’avec l’avancée en âge (de l’enfant). Selon la Société suisse de neuropédiatrie, le problème de l’obligation de prise en charge entre l’AI et l’AMal doit être réglé autrement qu’au détriment d’une mesure de réadaptation initiée le plus tôt possible. Cet article doit par conséquent être abrogé.

Al. 4

Les phrases 3 et 4 de l’art. 2, al. 4, P-RAI semblent par trop contradictoires à Procap, la SACD ainsi qu’IH et assimilés, d’où leur proposition d’adaptation. Selon AGILE.ch, le Graap, l’Association Morbus Wilson, le RDAF, ProRaris, la SSCP et la fsrmm, le cadre temporel pour l’octroi de mesures de réadaptation doit être flexibilisé.

L’Association suisse des ergothérapeutes requiert que la durée d’octroi soit relevée de deux à trois ans. mfe, Physioswiss et la SSP demandent que ce délai soit prolongé à quatre ans. La kosek et unimedsuisse sollicitent une adaptation de l’alinéa afin de garantir la liberté de choix : la décision d’octroi ne doit pas mentionner le prestataire, mais le type de prestataire.