Rapport explicatif

Les prescriptions de l’OCP sont des prescriptions minimales. Les acteurs sont libres de définir des exigences supplémentaires pour les données de coûts et de prestations, notamment pour le développement des futurs tarifs dans le domaine des soins.

1.1.8 Évaluation des besoins en soins

Actuellement, les besoins en soins dans les établissements médico-sociaux sont déterminés à l’aide de trois outils différents : RAI-NH (Nursing Home), BESA et PLAISIR. Ces trois instruments peuvent conduire, pour une même situation médicale, à une classification différente du besoin en soins. L’arrêt du système BESA a été annoncé pour la mi-2028². L’instrument PLAISIR est utilisé dans quatre cantons (VD, NE, GE, JU). Les autres cantons utilisent RAI-NH. Pour les soins à domicile, la majorité des fournisseurs de prestations utilisent l’instrument d’évaluation RAI-HC (Home Care), mais il existe d’autres instruments.

L’art. 8b OPAS fixe actuellement des exigences minimales pour l’évaluation des soins requis dans les établissements médico-sociaux, qui devraient permettre une harmonisation des trois systèmes. Les instruments doivent notamment se fonder sur des études qui évaluent le temps nécessaire pour fournir les soins requis et qui reposent sur une méthode uniforme sur le plan suisse, établie en commun par les assureurs, les fournisseurs de prestations et les cantons. Les dispositions correspondantes sont entrées en vigueur le 1^erjuillet 2020. Or, à ce jour, les acteurs n’ont pas encore pu établir la méthode exigée pour ces études. Les études mentionnées, qui sont nécessaires pour la mise en œuvre des exigences minimales, sont très coûteuses, et plusieurs acteurs estiment qu’un instrument unique, en l’occurrence l’instrument interRAI-LTCF (Long-term-care-facilities), constitue la solution la plus efficace pour les établissements médico-sociaux. La disposition transitoire, qui prévoit que l’évaluation des soins requis dans les établissements médico-sociaux peut être effectuée selon l’ancien droit, a donc été prolongée à plusieurs reprises et court encore jusqu’au 31 décembre 2027.

Pour l’évaluation des soins requis dans les établissements médico-sociaux comme dans le domaine des soins à domicile, les instruments utilisés doivent aujourd’hui déjà permettre de saisir les données relatives aux indicateurs de qualité médicaux visés à l’art. 59a, al. 1, let. f, LAMal, grâce à des données de routine collectées lors de l’évaluation des besoins en soins.

Avec la suppression du financement résiduel par les cantons et les communes dans le cadre du financement uniforme des prestations de soins à partir de 2032 et la rémunération des prestations de soins au moyen de tarifs convenus par les partenaires tarifaires, une évaluation uniforme dans toute la Suisse du besoin en soins gagne encore en importance. Pour les tarifs qu’ils devront développer dès 2028, les partenaires tarifaires doivent pouvoir se fonder sur des informations relatives aux soins requis, aux prestations fournies et aux coûts générés qui ont été obtenues selon des critères comparables pour toute la Suisse. Autrement, une distorsion de la tarification et de la pondération relative de différentes prestations, en particulier dans les établissements médico-sociaux, pourrait survenir. Afin de permettre une comparaison pertinente, les per-