Rapport explicatif

1.1.9 Adaptation de la compensation des risques

Seuls les coûts à la charge de l’AOS financés par les primes peuvent être pris en compte dans le calcul des redevances de risque et des contributions de compensation. En d’autres termes, la contribution cantonale visée à l’art. 60 nLAMal doit être déduite des coûts bruts lors du calcul de la compensation des risques, de même que, comme aujourd’hui déjà, la participation aux coûts des assurés. L’adaptation requise dans l’OCoR sera effectuée dans le cadre de la modification de l’OCoR évoquée au ch. 1.1.

La compensation des risques pour une année de compensation (année civile pour laquelle la compensation des risques a lieu) se fonde sur les coûts de l’année précédente. En 2028, la part des coûts de l’AOS financée par les primes connaîtra une forte variation par rapport à celle de l’année précédente, car le taux applicable dès 2028 à la contribution cantonale sera calculé sur la base de la situation qui prévalait durant les années 2016 à 2019. Or depuis lors et jusqu’en 2027, le transfert des prestations hospitalières vers les prestations ambulatoires a aussi entraîné une modification de la répartition du financement par les primes et par les cantons. Afin d’atteindre le niveau des coûts de l’année de compensation, on applique un facteur de renchérissement des coûts, dont le calcul est fixé dans l’OCoR-DFI. Pour le calcul de la compensation des risques de l’année de compensation 2028, la disposition correspondante doit être adaptée. Cela sera également effectué dans la révision totale de l’OCoR-DFI en cours (Lien : Procédures de consultation en cours).

1.1.10 Test de solvabilité

Dans le domaine du test de solvabilité, une adaptation de l’ordonnance du DFI sur les réserves dans l’assurance-maladie sociale (ORe-DFI ; RS 832.102.15) est prévue. Vraisemblablement, seules des modifications techniques du formulaire électronique pour le calcul du niveau minimal des réserves (annexe de l’ordonnance) seront nécessaires. La somme des contributions cantonales devra être justifiée séparément dans le formulaire et être déduit des prestations, sous peine de surévaluer le niveau minimal des réserves. Cette modification n’a pas encore été effectuée.

1.1.11 Prise en charge des coûts des traitements à l’étranger

Conformément à l’art. 36, al. 2, OAMal, l’AOS prend en charge le coût des traitements effectués en cas d’urgence à l’étranger. Il y a urgence lorsque l’assuré, qui séjourne temporairement à l’étranger, a besoin d’un traitement médical et qu’un retour en Suisse n’est pas approprié. Les prestations visées à l’art. 36, al. 2, OAMal, et les traitements effectués à l’étranger pour les frontaliers, les travailleurs détachés et les personnes occupées par un service public, ainsi que pour les membres de leur famille (art. 3 à 5 OAMal), sont pris en charge jusqu’à concurrence du double du montant qui aurait été payé si le traitement avait eu lieu en Suisse (art. 36, al. 4, OAMal).

La prise en charge des coûts des traitements effectués dans l’UE/AELE ainsi qu’au Royaume-Uni est régie principalement par les dispositions de l’entraide internationale en matière de prestations conformément au droit de coordination européen dans le domaine de la sécurité sociale (règlement [CE] n° 883/2004), raison pour laquelle l’art. 36 OAMal ne s’applique pas dans ces cas. Selon le droit en vigueur (cf. art. 49a, al. 1 et 2^ter, LAMal, en lien avec l’art. 36, al. 4, OAMal), cela signifie que, en-dehors de