Rapport explicatif

du rapport d’experts et ont été complétées par des propositions du DFI. L’accent est mis sur l’introduction d’un article permettant des projets pilotes, innovants et favorisant la maîtrise des coûts, en dehors du cadre « normal » de la LAMal. Il importe en outre de renforcer le contrôle des factures de la part des assureurs et des assurés, et de mettre en place une réglementation dans le domaine des tarifs et du pilotage des coûts, ainsi qu’un système de prix de référence, prévu de longue date, pour les médicaments dont le brevet est échu. Dans le domaine des tarifs, il s’agit de favoriser les forfaits dans le secteur ambulatoire et de mettre en place une organisation tarifaire nationale pour ce secteur, ainsi que d’obliger les partenaires tarifaires à fournir au Conseil fédéral les données nécessaires à l’établissement, à l’adaptation et à l’approbation des tarifs. Il convient en outre de créer une base légale les obligeant à fixer des mesures visant à piloter les coûts dans des conventions dont la validité s’étend à toute la Suisse. Il est également proposé d’introduire un droit de recours des organisations d’assureurs en relation avec les listes cantonales des hôpitaux, des maisons de naissance et des établissements médico-sociaux.

Des adaptations analogues sont également prévues dans la LAA, la LAM et la LAI, compte tenu des particularités de ces assurances sociales qui, en particulier, ne prévoient pas de compétence du Conseil fédéral en matière d’approbation et d’adaptation.

1.2 Nouvelle réglementation proposée

Les paragraphes qui suivent présentent plus en détail les adaptations de loi prévues et les objectifs ainsi visés.

1.2.1 Introduction dans la LAMal d’un article expérimental (M02)

La mise en place d’un article visant à autoriser des projets pilotes dérogeant à certaines dispositions de la loi a été proposée comme l’une des deux mesures prioritaires de maîtrise des coûts par le groupe d’experts chargé de soumettre au DFI des mesures concrètes de limitation de la hausse des coûts dans la LAMal. Les acteurs concernés jouissent déjà, dans le droit actuel, d’une marge de manœuvre pour proposer des innovations leur permettant de prendre des mesures visant à maîtriser la hausse des coûts dans le domaine de l’assurance-maladie. Néanmoins, depuis l’instauration de la LAMal, ils n’ont exploité ces possibilités que de manière insuffisante. En effet, tant les assureurs que les fournisseurs de prestations se servent relativement peu des opportunités que leur offre la LAMal en matière de tarifs, d’enveloppes budgétaires ou encore de modèles d’assurance alternatifs (notamment art. 41, 43, 54, 55 et 62 LAMal). L’objectif d’un article relatif aux projets pilotes (M02 du groupe d’experts) est de permettre d’autoriser des projets innovants visant à limiter la hausse des coûts. La disposition proposée crée ainsi la base légale nécessaire pour que de tels projets pilotes puissent être mis en œuvre dans le cadre de la LAMal. Elle donne également suite à deux motions parlementaires, 17.3716 « LAMal. Introduire un article de promotion de l’innovation » et 17.3827 « Projets pilotes dans le cadre de la LAMal ». Ces deux motions ont été adoptées par le Conseil national, mais n’ont pas encore été traitées par le deuxième conseil.