Rapport explicatif

1.2.2 Contrôle des factures

Le rapport d’experts propose diverses mesures en vue de renforcer le contrôle des factures, considérant qu’un contrôle systématique présente un potentiel considérable de maîtrise des coûts en ce sens qu’il permet d’éviter des traitements inutiles, de clarifier les responsabilités ou de demander aux fournisseurs de prestations responsables de rendre des comptes. Le contrôle des factures est d’abord l’affaire des assureurs-maladie, mais les assurés jouent également un rôle important à cet égard. Pour qu’ils puissent eux aussi contrôler les factures, il est essentiel qu’ils reçoivent dans tous les cas une facture ou une copie de celle-ci.

Le droit en vigueur prévoit déjà que, dans le système du tiers payant, une copie de la facture est remise à l’assuré (art. 42, al. 3, LAMal). L’objectif est de rendre les assurés davantage conscients des coûts. De plus, l’assuré peut contribuer ainsi à la vérification du traitement reçu. Mais, en réalité, une copie de la facture ne lui est pas toujours remise dans ce système, ou elle ne l’est que sur demande. Les adaptations de loi prévues garantiraient qu’elle le soit dans tous les cas.

La compétence pour la remise de la copie de la facture est réglée actuellement au niveau de l’ordonnance : l’art. 59, al. 4, de l’ordonnance du 27 juin 1995 sur l’assurance-maladie (OAMal)¹⁹ prévoit que le fournisseur de prestations remet à l’assuré la copie de la facture prévue à l’art. 42, al. 3, LAMal si les assureurs et les fournisseurs de prestations ont convenu d’appliquer le système du tiers payant.

Rien ne changera sur le fond quant à cette compétence. Mais l’obligation du fournisseur de prestations de remettre la copie de la facture à l’assuré sera définie plus clairement et inscrite au niveau de la loi (art. 42, al. 3, 3^ephrase, LAMal).

Le projet prévoit que les fournisseurs de prestations pourront être sanctionnés si, dans le système du tiers payant, ils omettent de remettre à l’assuré une copie de la facture. Les possibilités de sanction prévues à l’art. 59 LAMal seront donc étendues aux manquements à ces dispositions.

L’obligation d’établir une facture détaillée et compréhensible est inscrite au niveau de la loi (art. 42, al. 3, LAMal). Les prescriptions relatives à la clarté des factures pour le débiteur, autrement dit l’assuré, doivent être précisées au niveau de l’ordonnance. À ce sujet, il faut bien voir que le système du tiers payant est appliqué aussi bien dans le secteur hospitalier que, de plus en plus, dans le secteur ambulatoire, mais que les modèles de rémunération ne sont pas les mêmes dans les deux cas. Une facture compréhensible doit notamment permettre au débiteur de vérifier le calcul de la rémunération et l’économicité des prestations. Cependant, les indications transmises au débiteur de la rémunération dans le cadre de la facturation ne sont souvent que difficilement compréhensibles pour le profane en raison des conventions ou des structures tarifaires en vigueur. Il convient ici d’examiner l’opportunité d’aides à la compréhension de la facture pour l’assuré (par ex. informations complémentaires à son intention). Cela ne nécessite toutefois pas une réglementation au niveau de la loi et les démarches en ce sens doivent se poursuivre indépendamment du présent projet. Il faut pour cela clarifier d’abord avec les acteurs concernés – à commencer par les assureurs – dans quelle mesure les factures ne sont pas assez claires aujourd’hui pour le contrôle des factures et de l’économicité, et comment une adaptation des règles existantes permettrait d’y remédier.

19 RS 832.102