Rapport explicatif

Les fournisseurs de prestations qui manquent aux exigences prévues par la loi ou aux accords contractuels relatifs aux mesures visant à piloter les coûts peuvent faire l’objet de sanctions prévues à l’art. 59, al. 3, let. g, LAMal.

Le mécanisme de pilotage convenu entre les partenaires tarifaires peut s’inspirer par exemple de la convention relative à la neutralité des coûts conclue entre la FMH, H+ et santésuisse lors de l’introduction de la structure tarifaire TARMED (annexe 2 de la convention-cadre TARMED) ou de la convention nationale conclue entre santésuisse et la FMH au terme de cette phase de neutralité des coûts, relative au contrôle et au pilotage des prestations et des coûts dans le domaine TARMED (LeiKoV), à la différence toutefois que, dans le cas présent, il ne doit pas s’agir seulement de recommandations. Un monitoring a également été défini plus précisément dans la convention sur les modalités d’application complémentaires dans le cadre de l’introduction de la structure tarifaire SwissDRG en tant que base pour des mesures correctives²⁰. Une réglementation analogue serait imaginable dans le cas présent. Les partenaires tarifaires ont la possibilité, pour déterminer les augmentations injustifiées des quantités et des coûts, de prendre en compte des composantes de correction (par ex. nouvelles prestations obligatoirement prises en charge, progrès de la médecine, évolution démographique, gains d’efficience dans les soins médicaux, évolution structurelle de l’offre et de la demande, modifications du cadre légal, etc.). Ces composantes de correction devront être prises en compte pour définir ce qu’est une hausse des coûts « acceptable », c.-à-d. justifiée.

Les partenaires seront également libres de décider quelles règles de correction des augmentations injustifiées des quantités et des coûts ils entendent prévoir. La correction doit passer en principe par une adaptation des tarifs et non par une limitation du volume des prestations. On pourrait imaginer des adaptations de la structure tarifaire au cas où seraient repérés des problèmes concernant celle-ci (par ex. augmentation isolée de certaines prestations ou de groupes de prestations ; déséquilibres tarifaires dans certains groupes de fournisseurs de prestations), ou alors des adaptations du prix de base ou de la valeur du point. Les règles fixées dans les conventions de portée nationale devront aussi – si des adaptations des tarifs cantonaux sont prévues pour corriger des augmentations injustifiées – être intégrées dans les contrats d’affiliation cantonaux. Les fournisseurs de prestations et les assureurs doivent respecter ces règles, qu’ils aient adhéré ou non aux conventions tarifaires ou aux conventions sur la maîtrise des coûts dont la validité s’étend à toute la Suisse. Demeurent réservées les prescriptions légales relatives à l’approbation des tarifs et des prix.

Les mesures visant à piloter les coûts doivent garantir que les fournisseurs de prestations et les assureurs puissent continuer d’appliquer les mesures de garantie de l’économicité des prestations prévues à l’art. 56, al. 5, LAMal. Elles ne remplacent donc en aucun cas ces dernières.

Une fois les mesures concernant une catégorie de fournisseurs de prestations convenues et approuvées, ou fixées par le Conseil fédéral si celui-ci doit intervenir à titre subsidiaire, tous les assureurs et tous les fournisseurs de prestations de cette