Rapport explicatif

- En tant que base de la fixation des prix, l’art. 52, al. 1, prévoit que l’OFSP établit une liste, avec prix, des préparations pharmaceutiques et des médicaments confectionnés (liste des spécialités). Cette disposition doit être complétée en ce sens que l’OFSP édicte aussi une ordonnance relative aux médicaments avec prix de référence, où sont également définis les prix maximaux. Lorsqu’un prix de référence est fixé, l’indication du prix des médicaments concernés est supprimée de la LS.

- Les grandes lignes du système de prix de référence doivent être définies dans une nouvelle disposition de la LAMal (art. 52b).

Enfin, l’art. 52a relatif au droit de substitution doit aussi être adapté en lien avec la mise en place de ce système. Aux termes de cette disposition, les pharmaciens ont aujourd’hui la possibilité de remettre un générique en lieu et place de la préparation originale prescrite. Est réservé le cas dans lequel le prescripteur exige expressément la remise de la préparation originale (plus coûteuse). Le droit de substitution ne sera plus pertinent pour la remise de médicaments avec prix de référence, puisque l’obligation de prise en charge par l’assureur se limitera exclusivement au prix de référence. La disposition relative au droit de substitution ne s’appliquera donc plus que si seuls deux médicaments ayant la même composition de substances actives et les mêmes indications figurent dans la liste des spécialités. En complément de la mise en place du système de prix de référence, il faut dans ce cas que l’AOS ne prenne en charge que le prix du médicament le plus avantageux, s’il est tout aussi approprié du point de vue médical. Cette prescription vise elle aussi la maîtrise des coûts pour les médicaments pouvant être substitués.

1.2.5 Droit de recours des organisations d’assureurs contre les décisions des gouvernements cantonaux selon l’art. 39 LAMal

Dans la version initiale de la LAMal, du 18 mars 1994, et jusqu’en 2006, le Conseil fédéral était l’instance de recours pour les décisions cantonales en matière de listes des hôpitaux et des EMS (ancien art. 53 LAMal). Avec l’entrée en vigueur, le 1^erjanvier 2007, de la loi sur le Tribunal administratif fédéral (LTAF), cette compétence a été transférée au Tribunal administratif fédéral (TAF).

Dans son arrêt de principe du 8 septembre 2010 (C-623-2009), le TAF a adopté, en sa qualité de nouvelle instance de recours, un changement de pratique par rapport à la jurisprudence du Conseil fédéral en vigueur jusqu’alors et a retenu que les assureurs et leurs organisations ne sont pas habilités à recourir contre les décisions des cantons dans les procédures relatives aux listes des hôpitaux et des EMS.

Le TAF a jugé que l’organisation recourante santésuisse et la plupart de ses membres ne subiraient aucun préjudice immédiat et n’avaient donc aucun intérêt digne de protection si la décision contestée de la direction de la santé était annulée. C’est en effet le fournisseur de prestations qui est touché par la décision du gouvernement de ne pas l’admettre dans la liste des hôpitaux ou des EMS et qui a donc qualité pour recourir. Le recours d’un assureur ou d’une organisation d’assureurs contre l’admission d’un hôpital ou d’un EMS dans la liste cantonale est en revanche un recours contre une décision dont le recourant n’est pas le destinataire, ce qui implique que la question de la légitimation doit être examinée avec le plus grand soin. L’argument selon lequel la planification représente un important instrument de contrôle des coûts ne suffit pas à établir que les assureurs-maladie sont personnellement concernés, car l’ensemble de la société et les assurés en particulier