Rapport explicatif

de prestations ni leurs organisations respectives ne peuvent lui donner de directives. Le médecin-conseil évalue les cas en toute indépendance. La création d’un service national de médecins-conseils pour tous les assureurs-maladie, ainsi que d’un service commun de contrôle des factures, serait en principe possible aujourd’hui déjà sur une base volontaire. Si l’on entend obliger les assureurs-maladie à créer un organe unique à l’échelle suisse afin de regrouper les ressources et de gagner en efficience, il faut d’abord créer une base légale à cet effet. Les mesures actuellement prévues pour renforcer le contrôle des factures (cf. supra M09) ne vont cependant pas si loin. Si elles ne produisent pas l’effet souhaité d’intensification du contrôle des factures et de l’économicité, la création d’un organe indépendant de contrôle des factures pourrait être envisagée dans une étape ultérieure.

1.3.3 Tarifs et pilotage des coûts

M34 Créer une organisation tarifaire nationale

Si les partenaires tarifaires ne peuvent s’entendre sur une structure tarifaire uniforme convenue sur le plan suisse, le Conseil fédéral la fixe à titre subsidiaire (art. 43, al. 5, 2^ephrase, LAMal). Avec l’art. 43, al. 5^bis, LAMal, en vigueur depuis le 1^erjanvier 2013, le Conseil fédéral est habilité en outre à procéder à des adaptations de la structure tarifaire si celle-ci s’avère inappropriée et que les parties ne peuvent s’entendre sur une révision de la structure. Mais comme, par le passé, les partenaires tarifaires ne sont pas parvenus à s’accorder sur une révision pour certains tarifs à la prestation (notamment pour les prestations médicales et de physiothérapie) et que la compétence subsidiaire d’adaptation accordée au Conseil fédéral n’a pas pu produire à ce jour la pression souhaitée, les fédérations des fournisseurs de prestations et celles des assureurs seront tenues à l’avenir de créer pour les fournisseurs de prestations du domaine ambulatoire une organisation tarifaire compétente pour l’élaboration, le développement, l’adaptation et la maintenance des structures de tarifs à la prestation. En même temps que le nouvel art. 47a LAMal, le projet prévoit, comme déjà indiqué, de compléter l’art. 43, al. 5, LAMal en ce sens que les tarifs des forfaits par patient liés aux traitements ambulatoires devront eux aussi se baser sur une structure tarifaire uniforme. Par rapport à la proposition initiale du groupe d’experts, l’organisation tarifaire ne sera donc pas seulement compétente pour les structures de tarifs à la prestation, mais aussi pour les tarifs des forfaits par patient liés aux traitements ambulatoires.

Il importe que le Conseil fédéral puisse édicter les principes régissant la forme et le fonctionnement d’une telle organisation. Pour le reste, les fédérations des fournisseurs de prestations et celles des assureurs seront libres de structurer l’organisation comme elles l’entendent. En principe, il serait possible d’agencer l’organisation pour les structures tarifaires du domaine ambulatoire de manière analogue à celle existant pour le domaine hospitalier, la société SwissDRG SA. Celle-ci est soutenue par divers groupes de travail pour accomplir les tâches qui lui sont confiées. Ces groupes élaborent des solutions pour des domaines d’activité clairement définis et les présentent au conseil d’administration pour adoption. Il existe en outre un groupe central qui constitue un forum pour la prise en compte de l’expertise des partenaires sur les questions essentiellement techniques. Ce groupe prépare les décisions du conseil d’administration et sert d’organe consultatif à SwissDRG SA.

Toutefois, sensiblement plus de fournisseurs de prestations seront impliqués dans l’organisation du domaine ambulatoire. Aussi l’organisation tarifaire sera-t-elle responsable de l’élaboration, du développement, de l’adaptation et de la maintenance