Rapport explicatif

1.3.5 Droit de recours des organisations d’assureurs contre les décisions des gouvernements cantonaux selon l’art. 39 LAMal

L’instauration d’un droit de recours des organisations pour ce qui est des assureurs devrait garantir que les cantons, lors de la planification, tiennent compte non seulement des souhaits des fournisseurs de prestations, mais aussi de ceux des assureurs – qui défendent les intérêts des assurés.

Les griefs des fournisseurs de prestations visent en général une extension de l’offre autorisée. Les recours d’autres cantons ne portent pas directement sur l’approvisionnement du canton qui établit la planification. Faute de qualité pour recourir, les organisations d’assureurs n’ont pas la possibilité de soumettre au juge les griefs qui pourraient aboutir à une planification au sens d’une réduction et d’une concentration de l’offre, d’une amélioration de l’efficience et de la qualité, ou d’un arrêt de l’accroissement du volume des prestations. Dans cette situation, les intérêts des fournisseurs de prestations sont mieux protégés que ceux des assureurs et, partant, que ceux des payeurs de primes.

L’avantage de cette mesure est que les recours présentés par les organisations d’assureurs étaient déjà presque de règle, durant la période où le Conseil fédéral était l’instance de recours compétente, lors de l’édiction d’une nouvelle planification et liste, et que les recourants avaient très souvent gain de cause, au moins en partie. Ils obtenaient ainsi un remaniement des planifications et des listes. En ce sens, le droit de recours des organisations prévu vise à garantir la protection des intérêts de l’AOS afin que les cantons respectent les principes d’une fourniture des prestations avantageuse, répondant aux besoins et de grande qualité.

1.3.6 Mesures à prendre dans l’assurance-accidents et l’assurance militaire

Le projet prévoit d’inscrire dans la loi la possibilité pour les partenaires tarifaires d’inclure dans les conventions tarifaires des dispositions relatives au pilotage des prestations d’assurance ou des coûts de celles-ci. Cet instrument permettra d’exercer, dans les futures négociations tarifaires, davantage de pression pour que les critères EAE (efficacité, adéquation et économicité) soient appliqués de façon encore plus rigoureuse.

À la différence de la LAMal, qui accorde au Conseil fédéral une compétence étendue d’approbation, d’adaptation et d’établissement des tarifs, la LAA et la LAM sont caractérisées par la primauté des conventions et par l’autonomie contractuelle des partenaires tarifaires. Par conséquent, le droit de l’assurance-accidents et de l’assurance militaire n’accorde au Conseil fédéral une compétence d’établissement des tarifs qu’en l’absence de convention valable, lorsque l’accès aux soins est compromis. Or, comme les principes de la LAMal en matière de tarifs s’appliquent par analogie dans la LAA et dans la LAM, il est important que, lors d’une procédure d’établissement des tarifs, le Conseil fédéral n’obtienne pas seulement les données des assureurs et des fournisseurs de prestations, mais aussi celles de l’organisation tarifaire nationale proposée dans le projet de LAMal.

1.3.7 Mesures à prendre dans l’assurance-invalidité

Pour le présent projet de révision, il importe de veiller à poursuivre le rapprochement entre LAI et LAMal visé par le message concernant le développement continu de l’AI.