Rapport explicatif

domaine des tarifs (mise en place d’une organisation tarifaire, fixation de mesures visant à piloter les coûts, fixation ou adaptation de structures de tarifs de forfaits liés aux traitements ambulatoires, toujours à titre subsidiaire), impliquent des tâches d’exécution supplémentaires pour la Confédération. Celles-ci impliquent à leur tour un certain besoin de ressources en personnel (cf, ch. 3.1.2), mais elles sont liées à l’objectif de freiner la hausse des coûts dans l’assurance-maladie et elles respectent donc le principe de proportionnalité.

1.5 Droit comparé (en particulier droit européen)

Le groupe d’experts institué en vue de freiner la hausse des coûts dans le domaine de la santé avait pour mandat de proposer, sur la base des expériences faites à l’étranger, des instruments pour la Suisse. Une comparaison avec le droit étranger est présentée ci-après pour les principales mesures, pour autant que des informations aient pu être recueillies.

1.5.1 Introduction dans la LAMal d’un article expérimental (M02)

Dans le domaine des projets pilotes, la France a déjà introduit des projets visant à freiner la hausse des coûts. Ces projets concernent de nouveaux modes de rémunération, en particulier dans le cadre de cabinets de groupe, ou la mise en place d’un gatekeeping volontaire pour une consultation spécialisée ou d’une limitation de la rémunération des professionnels de la santé à la charge de la sécurité sociale. Toutefois, les projets mis en œuvre sur une base volontaire pour les assurés et les fournisseurs de prestations sont difficiles à évaluer en termes de maîtrise des coûts.

Le groupe d’experts arrive à la conclusion qu’en général, les mesures de maîtrise des coûts prises dans les pays comparés ont des effets sur l’augmentation du volume des prestations et sur la hausse des coûts. Ces mesures, tout comme le projet pilote introduit en France, permettraient d’imaginer des projets innovants qui pourraient être introduits et testés à moindre échelle par le biais de projets pilotes. Ce pour autant que leur faisabilité et leur compatibilité avec le système législatif suisse aient été prouvées au préalable.

1.5.2 Contrôle des factures

En Allemagne, le service médical de l’assurance-maladie (Medizinische Dienst der Krankenversicherung, MDK), organisé au plan régional, aide les assureurs pour le contrôle des factures. Dans des cas prévus par la loi, ou lorsque la nature, la gravité, la durée, la fréquence ou l’évolution de la maladie l’imposent, les assureurs sont tenus de recueillir l’avis du MDK. L’une des tâches déléguées au MDK, en particulier, est d’évaluer la nécessité des prestations fournies. Le MDK procède à son appréciation professionnelle en toute indépendance et a une fonction purement consultative. Selon le rapport d’experts, on peut s’attendre à ce que la mise en place d’une autorité indépendante de contrôle des factures – fondée sur les expériences faites en Allemagne avec le MDK – permette d’améliorer le contrôle des factures et des critères EAE.

En Suisse, les assureurs-maladie sont tenus, aujourd’hui déjà, de désigner des médecins-conseils. Ceux-ci les conseillent pour des questions spécifiquement médicales ou touchant la rémunération et l’application des tarifs. Ils vérifient en particulier si les conditions de la prise en charge des prestations à titre obligatoire par