Rapport explicatif

La légitimation dépend du respect de certaines conditions. Ces organisations (fédérations) doivent ainsi être d’importance nationale ou régionale. Leurs statuts doivent en outre indiquer qu’elles se consacrent à la défense des intérêts de leurs membres dans le cadre de l’assurance obligatoire des soins.

Art. 59 Manquements aux exigences relatives au caractère économique et à

la garantie de la qualité des prestations, et relatives à la facturation

Art. 59, al. 1, al. 3, let. g

Si les fournisseurs de prestations enfreignent les dispositions légales relatives à la facturation, l’al. 1 prévoit que les mêmes sanctions seront prises qu’en cas de manquement aux exigences relatives au caractère économique et à la qualité des prestations (avertissement, remboursement, amende, exclusion). L’omission de la transmission d’une copie de la facture à l’assuré dans le système du tiers payant est explicitement mentionnée dans une nouvelle let. g. L’assureur pourra ainsi se retourner contre un fournisseur de prestations qui n’envoie pas systématiquement les copies des factures aux assurés.

Art. 59b

L’al. 1 précise le but de la disposition. Celui-ci est de permettre d’expérimenter de nouveaux modèles visant à maîtriser les coûts. Les modèles proposés doivent être innovants et ne pas présenter des mesures déjà en vigueur.

Tant le rapport d’experts que les diverses interventions déposées à ce sujet proposent des exemples pour lesquels des projets pilotes pourraient être mis en œuvre. Après analyse du rapport d’experts, des discussions menées entre les divers acteurs ainsi que des interventions parlementaires en question, il ressort que des projets pilotes pourront être autorisés dans plusieurs domaines. La liste de l’al. 1 est exhaustive. Conformément aux principes applicables aux réglementations expérimentales, une base légale claire est nécessaire lorsque les droits fondamentaux sont touchés. La disposition tient compte de cette prescription en limitant le nombre de domaines dans lesquels des projets pilotes seront autorisés. Il s’agit des domaines suivants :

- fourniture de prestations sur mandat de l’assurance obligatoires des soins au lieu du remboursement des prestations. Il s’agit de tester comment un changement de système dans l’assurance-maladie, du principe du remboursement des coûts à celui de la prestation en nature (tel qu’il s’applique, par exemple, dans l’assurance-accidents, invalidité ou militaire), influerait sur l’évolution des coûts de la santé. L’assureur devrait en principe mettre à disposition de l’assuré les prestations en nature, à ses frais. De cette manière, ce n’est pas l’assuré, mais l’assureur, qui deviendrait débiteur envers le fournisseur de prestations. Le fournisseur de prestations ne disposerait pas de droit de créance par rapport aux assurés, mais, par contre, d’un droit de créance direct par rapport à l’assureur. Le principe de la prestation en nature ne signifie toutefois pas que l’assureur doive fournir lui-même le traitement médical, à travers ses propres organes et installations, mais seulement qu’il les met à disposition à ses frais, à travers le personnel médical, les établissements de soins, etc.