Rapport explicatif

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Le premier examen d’une prestation sous l’angle des critères EAE est toujours systématique et complet. Lors du réexamen périodique, s’agissant de l’efficacité et de l’adéquation, il faut donc avant tout examiner si, depuis le dernier examen, de nouvelles études amenant des changements dans les connaissances scientifiques ou dans la pratique médicale ont été réalisées, ou si certaines prestations ont été remplacées par d’autres dans les lignes directrices cliniques. Un examen approfondi est réalisé en cas de changement significatif de la situation. Concernant le caractère économique, la méthode ainsi que la périodicité de l’examen doivent être différenciées et définies différemment selon la catégorie de produits (p. ex. produits onéreux ou produits avantageux), le stade dans le cycle de vie de la prestation et la dynamique de l’évolution du marché et des prix au plan international. Si le réexamen laisse à penser que les critères EAE pourraient ne plus être remplis, un examen approfondi à la lumière de ces critères doit être réalisé. Celui-ci peut aussi s’inscrire dans le cadre d’un rapport HTA (évaluation des technologies de la santé) et le résultat peut entraîner une limitation de l’obligation de prise en charge ou la radiation d’une prestation de l’AOS.

Un examen EAE complet et systématique pour toutes les prestations médicales bénéficiant du principe de confiance et pour celles des fournisseurs de prestations nonmédecins n’est pas prévu. L’OFSP a en revanche mis en place depuis 2015 un programme HTA pour la réévaluation de prestations déjà remboursées par l’AOS, qui inclut toutes les prestations, tant celles du corps médical que celles des fournisseurs de prestations non-médecins. L’accent est mis sur les prestations obsolètes, qui pourraient être exclues du remboursement ou dont les indications remboursées pourraient être restreintes⁴¹.

Principes pour le calcul d’une rémunération aussi avantageuse que possible

Dans le cadre des nouvelles bases légales pour un examen EAE différencié, le Conseil fédéral peut également définir des principes pour le calcul d’une rémunération aussi avantageuse que possible dans les domaines dans lesquels la Confédération doit définir le montant de la rémunération des prestations.

Le message du 6 novembre 1991 concernant la révision de l’assurance-maladie⁴² décrit brièvement à l’art. 26 (actuel art. 32 LAMal) les notions d’efficacité, d’adéquation et d’économicité : ainsi, en plus d’être efficace (avoir l’effet souhaité sur le plan général), la prestation doit être appropriée (avoir l’effet recherché dans le cas précis) et économique (avoir un rapport coût-bénéfice raisonnable, ce qui ne signifie toutefois pas que des mesures coûteuses ne seront pas prises en charge). L’assurance ne couvre que les prestations qui remplissent ces trois conditions⁴³. Selon le message, la maîtrise des coûts de la santé est l’un des principaux objectifs de la