Rapport explicatif

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les restitutions fixées par l’OFSP (généralement la différence entre le prix défini qui figure dans la LS et le prix de fabrique [PF]). Si nécessaire, l’OFSP décide que la restitution n’est pas versée aux différents assureurs-maladie, mais à l’Institution commune visée à l’art. 18 LAMal. Une restitution à cette dernière est avant tout nécessaire dans le cas des médicaments pour lesquels des limites de volume sont définies en raison de l’utilisation de grandes quantités pour de nombreux patients. Elle permet alors de réduire au minimum la charge administrative pour les assureurs et les titulaires d’autorisation, qui n’ont pas besoin de régler chaque cas individuellement.

Aujourd’hui, l’OFSP fait preuve de réserve dans le recours aux restitutions à l’Institution commune LAMal. Une tâche centrale de cette institution consiste à prendre en charge les coûts des prestations légales à la place des assureurs-maladie insolvables. À cet effet, elle gère un fonds d’insolvabilité en vertu de l’art. 47 de la loi fédérale du 26 septembre 2014 sur la surveillance de l’assurance-maladie sociale (LSAMal)⁴⁸. Le cadre légal actuel ne permet donc pas de reverser aux assureurs les restitutions effectuées. Pour que cela soit possible, il faut donner à l’Institution commune LAMal la possibilité de gérer un fonds pour les restitutions. Les sommes versées à ce fonds pourront ultérieurement être redistribuées aux assureurs.

Un fonds est prévu pour la gestion de la fortune résultant des restitutions visées à l’art. 52b AP-LAMal (art. 18, al 2^septies, let. b, AP-LAMal). Comme il est supposé que la gestion du fonds pour les restitutions ne requiert pas de ressources importantes, il semble indiqué de confier cette tâche à l’Institution commune LAMal. Celle-ci gère aujourd’hui déjà le fonds d’insolvabilité (cf. art. 47 LSAMal) et le fonds chargé du suivi des donneurs vivants visé à l’art. 15b de la loi fédérale du 8 octobre 2004 sur la transplantation d’organes, de tissus et de cellules⁴⁹ (cf. art. 18, al. 2^septies, LAMal). Cette solution présente l’avantage qu’elle permet de s’appuyer sur des structures existantes et de profiter du savoir-faire de l’Institution commune en matière de gestion de fortune et de fonds. Les frais de gestion peuvent ainsi rester modérés. Une nouvelle base légale est requise à cet effet.

Il importe que le Conseil fédéral reste compétent pour régler les critères de fixation des prix de manière détaillée au niveau de l’ordonnance. Il doit aussi pouvoir définir explicitement quand et comment des modèles de prix pourront être utilisés et en régler l’applicabilité.

Exception à l’accès aux documents officiels concernant le montant, le calcul et les modalités des restitutions dans le cadre des modèles de prix

Le projet prévoit aussi la possibilité de refuser l’accès, au sens de la loi fédérale du 17 décembre 2004 sur la transparence (LTrans)⁵⁰, aux documents concernant le montant, le calcul et les modalités des restitutions visées à l’art. 52b AP-LAMal.

La nécessité de cette exception résulte de la réglementation prévue à propos des modèles de prix et des restitutions :