Rapport explicatif

une diminution de l’étendue des prestations de surveillance. Au moment du transfert à l’assurance-maladie de l’obligation de verser des prestations lorsque l’assuré atteint l’âge de 20 ans, les cas dans lesquels le besoin de telles prestations existe encore sont par conséquent rares, de sorte qu’il ne faut pas s’attendre à des difficultés de coordination.

En règle générale, les enfants et adolescents devraient être soignés et surveillés par leurs parents ou par des proches pendant au moins huit heures par jour. D’un point de vue pédagogique, ceci est important pour permettre à l’enfant ou à l’adolescent le meilleur développement possible. Par ailleurs, cela favorise le respect de la sphère intime, l’autonomie de la famille et les liens entre enfant, parents et frères et sœurs. Dans des situations particulières, cette durée de huit heures peut être réduite et l’AI peut rembourser les prestations médicales à hauteur de 24 heures par jour. Tel est par exemple le cas lorsque le représentant légal n’est pas en mesure d’assumer les huit heures pour des raisons de santé.

L’OFAS réglant ces exceptions, des adaptations peuvent être décidées et mises en œuvre rapidement. La coordination avec d’autres prestations de l’AI est assurée.

Art. 3sexies

Art. 3^sexies, al. 1

Pour l’application du nouvel art. 14^ter, al. 5, LAI, il convient de déterminer l’office fédéral compétent pour dresser la nouvelle liste des médicaments. En raison de sa grande expérience et de la nécessité d’une coordination avec la procédure d’admission dans la LS conformément aux art. 64a ss OAMal, cette tâche doit être déléguée à l’OFSP. Comme c’est le cas pour l’établissement de la LS, ce dernier doit être conseillé par la Commission fédérale des médicaments conformément à l’art. 37e OAMal.

La désignation LS IC (liste des spécialités en matière d’infirmités congénitales) se fonde sur celle de la LS existante, parce que la procédure d’admission des médicaments ainsi que l’opérationnalisation des critères EAE doivent être identiques. En outre, savoir si un médicament est inscrit sur la LS ou la LS IC ne revêt d’importance ni pour l’assuré ni pour le fournisseur de prestations en ce qui concerne le remboursement :

• LS : l’AOS et l’AI (en vertu de l’art. 3^novies, al. 1, let. a, P-RAI) remboursent les médica-

ments figurant sur la LS ;

• LS IC : l’AI rembourse les médicaments figurant sur la LS IC en présence d’une infirmité

congénitale, et ce, jusqu’à l’âge de 20 ans (art. 3^novies, al. 2, let. a, P-RAI). L’AOS rembourse les médicaments figurant sur la LS IC conformément à l’art. 52, al. 2, LAMal révisé, en principe pour les adultes ou pour les enfants qui ne remplissent pas les conditions d’assurance de l’AI.

Lors de l’admission d’un médicament dans la LS ou la LS IC, il faut systématiquement tenir compte du fait que les deux listes de médicaments peuvent en principe s’appliquer aussi bien à des enfants qu’à des adultes. Cela peut par exemple conduire à ce que différentes limitations liées à l’âge, etc. (cf. art. 73 OAMal) soient définies lors de l’admission dans la LS ou la LS IC. Dans le cadre de l’admission d’un médicament dans la LS IC, les critères EAE doivent également être vérifiés pour l’utilisation du médicament chez les adultes et les conditions correspondantes doivent être inscrites dans la limitation au sens de l’art. 73 OAMal.

Les charges et les conditions de traitement des adultes peuvent ainsi varier de celles s’appliquant aux enfants. L’introduction d’une règle spécifique en ce sens dans l’OAMal n’est donc pas nécessaire, car cela découle logiquement des dispositions.

Art. 3^sexies, al. 2

Un médicament n’est admis dans la LS IC que lorsqu’il est indiqué exclusivement pour le traitement d’infirmités congénitales visées à l’art. 3^bis, al. 1, P-RAI. Si le médicament a encore d’autres indications, il est ajouté à la LS ou, dans le cas d’une extension de l’indication, supprimé de la LS IC et inscrit sur la LS.

La seconde condition est que le traitement par le médicament en question commence généralement avant l’âge de 20 ans. Par conséquent, seuls doivent en principe être inscrits sur la