Rapport explicatif

Art. 78, al. 3

Cet alinéa peut être supprimé. Le Tribunal fédéral a constaté que l’art. 78, al. 3, n’avait par inadvertance pas été adapté à l’art. 45, al. 1, LPGA.⁹⁵ L’al. 3 doit donc être abrogé, car aucune disposition dérogatoire à l’art. 45, al. 1, LPGA n’est possible dans ce domaine.

Art. 79, al. 5

Cet alinéa est modifié uniquement d’un point de vue formel de manière à faire expressément référence au nouvel art. 27^ter LAI.

Art. 79ter

Cet art. est une reprise de l’art. 59 OAMal, adapté à l’AI.

Art. 79^ter, al. 1

Cet alinéa s’inspire de l’art. 59, al. 1, OAMal.

Pour assurer le contrôle des factures et l’économicité des prestations, les offices AI doivent recevoir automatiquement toutes ces informations. Les fournisseurs de soins doivent, quant à eux, établir une facture détaillée et compréhensible, contenant toutes les informations utiles et nécessaires à la vérification du calcul de la rémunération et au contrôle du caractère économique de la prestation par l’AI. Il en est de même avec tous les documents contenus dans l’ensemble des données contenant des informations administratives et médicales pour les factures SwissDRG.

En outre, les fournisseurs de prestations font figurer dans la facture les diagnostics et les procédures sous forme codée.

Art. 79^ter, al. 2

Cet alinéa est une reprise de l’art. 59, al. 2, OAMal. Les prestataires de services doivent établir des factures distinctes pour les prestations prises en charge par l’assurance et les autres prestations. Par exemple, les traitements entrepris de manière stationnaire sont pris en charge à hauteur de 80 % par l’AI et de 20 % par le canton de résidence de l’assuré. Le canton de résidence verse sa part directement à l’hôpital (cf. art. 14^bis LAI). L’hôpital atteste la part du canton et celle de l’AI de manière séparée, comme c’est le cas dans l’AOS (cf.

art. 42, al. 3, LAMal).

Art. 79^ter, al. 3

Cet alinéa est une reprise de l’art. 59, al. 3, OAMal adapté à l’AI. C’est le laboratoire qui a procédé aux analyses qui est le créancier de la prestation.

Art. 79^ter, al. 4

Cet alinéa s’inspire matériellement de l’art. 59, al. 4, OAMal. Afin de renforcer le contrôle des prestations effectuées, une copie de la facture doit être adressée à l’assuré qui pourra s’assurer que seules les prestations effectivement dispensées sont facturées. L’assuré peut alors signaler tout manquement à l’office AI compétent.

Art. 79quater

Art. 79^quater, al. 1

Cet alinéa correspond en substance à l’art. 59a, al. 1, OAMal.

Par le renvoi de la deuxième phrase à l’art. 59a, al. 1, OAMal, l’ordonnance du DFI du 20 novembre 2012 sur les fichiers de données pour la transmission des données entre fournisseurs de prestations et assureurs⁹⁶ est applicable par analogie. Celle-ci règle, dans le cas d’un modèle de rémunération de type DRG, la question de la transmission en même temps

⁹⁵ Cf. arrêt du Tribunal fédéral 9C_764/2014 du 21 juillet 2015

96 RS 832.102.14