Rapport explicatif

tâche de définir pour quelles infirmités congénitales l’AI accorde des mesures médicales doit être transférée du Conseil fédéral au Département fédéral de l’intérieur (DFI). Il est donc prévu de remplacer l’actuelle ordonnance du Conseil fédéral par une ordonnance du département (OIC-DFI).

De plus, la liste des infirmités congénitales doit être mise à jour. La nouvelle liste est basée sur une consultation des associations professionnelles concernées et a été élaborée dans le cadre d’un groupe d’accompagnement à la composition très large, où siégeaient des médecins de l’Office fédéral de la santé publique (OFSP), de H+, de la FMH, de Pro Raris, d’Inclusion Handicap, de la Société suisse des médecins-conseils et des offices AI. Il est, par exemple, prévu de biffer de la liste les infirmités congénitales qui mettaient encore la vie en danger au moment de l’entrée en vigueur de la LAI (1960) et qui, aujourd’hui, peuvent être traitées en une seule intervention. En contrepartie, la liste doit inclure des infirmités congénitales qui provoquent de graves atteintes à la santé, dont les maladies rares.

Prestations de soins médicaux en cas de traitement à domicile

Il a été décidé que le Conseil fédéral fixerait les prestations de soins médicaux prises en charge par l’AI (art. 14^ter, al. 1, let. b, LAI). L’art. 3^quinquies P-RAI règlera les prestations de soins médicaux actuellement décrites uniquement dans les directives (lettre circulaire AI). Les prestations correspondront par analogie à celles visées à l’art. 7 de l’ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie (OPAS)¹⁷, sans toutefois être identiques. Il est indiqué d’inscrire les prestations de soins dans le RAI afin de garantir juridiquement leur octroi aux assurés. L’art. 3^quinquies P-RAI inscrira la surveillance médicale, lancée au 1^er janvier 2020 dans la lettre circulaire AI 394, parmi les prestations de soins médicaux. Les soins médicaux destinés aux bénéficiaires de l’AI seront ainsi concrétisés et une procédure d’instruction standardisée sera établie pour l’allocation harmonisée des prestations.

2.3 Centre de compétences Médicaments

Le nouvel art. 14^ter, al. 5, LAI prévoit qu’une liste des médicaments destinés à traiter les infirmités congénitales (liste des spécialités en matière d’infirmités congénitales, LS IC) sera établie pour les substances ne figurant pas déjà sur la liste des spécialités (LS). Les dispositions relatives à cette liste seront inscrites dans les nouveaux art. 3^sexies à 3^octies P-RAI : la gestion de la LS IC sera déléguée à l’OFSP qui, déjà en charge de la LS, possède l’expérience nécessaire dans l’exécution de contrôles des critères relatifs à l’efficacité, à l’adéquation et au caractère économique des médicaments (EAE). Un médicament sera inscrit sur la LS IC s’il est exclusivement indiqué pour le traitement des infirmités congénitales et que le traitement commence de manière prépondérante avant l’âge de 20 ans.

2.4 Tarification et contrôle des factures

Le Conseil fédéral a été chargé, dans le cadre du DC AI, de coordonner les tarifs du domaine de l’AI avec les régimes tarifaires des autres assurances sociales (art. 27, al. 2, LAI). Les principes de tarification seront concrétisés dans le règlement par analogie aux autres assurances sociales, et en particulier à la loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie (LAMal)¹⁸ et à la LAA. S’agissant des mesures médicales, les art. 24^bis à 24^quinquies P-RAI introduisent les principes relatifs à la structure tarifaire et au calcul des coûts relatifs à la rémunération des prestations (ambulatoires et hospitaliers). Les conventions tarifaires relatives aux mesures de réinsertion et aux mesures d’ordre professionnel seront réglées séparément (art. 24^sexies P-RAI).

17 RS 832.112.31