Rapport sur les résultats

3.17.6 Art. 38a, al. 9, OPAS

Les fournisseurs de prestations avancent que la quote-part différenciée n’est pas applicable, ou entraînerait une charge financière inutile pour les personnes gravement malades, sans offrir de possibilités variées dans le choix des médicaments. Une quote-part différenciée présuppose que plusieurs médicaments sont à disposition pour l’indication concernée et qu’une alternative plus onéreuse est choisie pour des raisons non médicales. L’évaluation dans des cas particuliers a, cependant, un champ d’application très étroit par définition. Dans ces cas, une quote-part différenciée ne pourrait guère être appliquée. Quelques fournisseurs de prestations ne comprennent pas pourquoi une quote-part devrait entrer en jeu dans le remboursement dans des cas particuliers. Dans certains cas et en l’absence d’une évaluation du caractère économique, d’une part les assureurs, et indirectement les médecins-conseil, devraient déterminer le montant du remboursement, et donc de la quote-part, dans le cadre de l’évaluation du bénéfice et, d’autre part, les comparaisons de prix directes avec les génériques et les biosimilaires ne seraient ni faisables ni applicables en raison des abattements. D’autres fournisseurs estiment que cette disposition est contraire à la liberté et à la sécurité de traitement.

Les associations de patients sont également d’avis que la quote-part différenciée n’est pas applicable, ou entraînerait une charge financière inutile pour les personnes gravement malades, sans offrir de possibilités variées dans le choix des médicaments. Une quote-part différenciée présuppose que plusieurs médicaments sont à disposition pour l’indication concernée et qu’une alternative plus onéreuse est choisie pour des raisons non médicales. L’évaluation dans des cas particuliers a, cependant, un champ d’application très étroit par définition. Dans ces cas, une quote-part différenciée ne pourrait guère être appliquée. Certaines estiment que l’expression « composés des mêmes substances actives » n’est pas claire, et SPO demande que des exceptions généreuses soient garanties. Cette dernière approuve, parallèlement, l’extension proposée.

Une partie de l’industrie pharmaceutique ne comprend pas pourquoi une quote-part devrait entrer en jeu dans le remboursement dans des cas particuliers. Dans certains cas et en l’absence d’une évaluation du caractère économique, d’une part les assureurs, et indirectement les médecins-conseil, devraient déterminer le montant du remboursement, et donc de la quote-part, dans le cadre de l’évaluation du bénéfice et, d’autre part, les comparaisons de prix directes avec les génériques et les biosimilaires ne seraient ni faisables ni applicables en raison des abattements. Iph estime que les patients ne devraient pas être pénalisés du fait du médicament choisi par leur médecin.

3.17.7 Nouvelle section 5 – Prise en charge de médicaments dans des cas particuliers

Une partie de l’industrie pharmaceutique refuse l’introduction générale des catégories de bénéfice et une définition du bénéfice par l’OFSP. Selon elle, il faut laisser cela aux experts cliniques et s’accorder au cas par cas. Toute autre solution est arbitraire, en particulier en l’absence de justification des catégories de bénéfice fixées. Par conséquent, la création d’une section à part entière est inadéquate et devrait être évitée.

3.17.8 Art. 38b OPAS

Les cantons ZH et TI préviennent que l’adaptation ne devrait pas compliquer, et encore moins empêcher, l’accès aux médicaments pour les patients atteints d’une maladie rare. TI ajoute que la cause des inégalités repose sur les évaluations divergentes du bénéfice escompté réalisées par les assureurs-maladie. BS et ZG refusent catégoriquement la valeur seuil de 35 % de bénéfice supplémentaire pour qualifier un grand progrès thérapeutique, car celle-ci est dénuée de base scientifique ; si elle en avait une, l’évaluation devrait être spécifique pour chaque indication. TI craint que les autres réglementations proposées ne poussent l’industrie