Rapport sur les résultats

changement de catégorie de bénéfice, vers le haut ou vers le bas, doit être du ressort des médecins-conseil. Cependant, il ajoute que pour améliorer la transparence, une base médicale justifiant un changement de catégorie doit impérativement être indiquée dans les documents écrits.

Les associations économiques Economiesuisse et Unimedsuisse regrettent également que l’inégalité de traitement entre les patients ne soit pas prise en compte. Dans le cadre de l’évaluation des cas particuliers, elles se prononcent aussi en faveur de la participation à la procédure de décision d’experts cliniques expérimentés dans le domaine d’indication concerné. Economiesuisse suggère, en outre, que les assurés devraient connaître le taux de refus de chaque assurance afin de pouvoir intégrer cette information dans leur choix de caissemaladie.

Les fournisseurs de prestations refusent largement la disposition. VSVA estime que la disposition est inutile et offre aux assureurs une marge de manœuvre pour un classement arbitraire. Les fournisseurs de prestations estiment également que la participation à la procédure de décision d’experts cliniques expérimentés dans le domaine d’indication concerné est indispensable. En outre, ils suggèrent que, dans les cas particuliers également, une décision médicale doit se prendre en faveur du traitement le plus adapté, sur la base des données à disposition et pour le patient en question, indépendamment des considérations économiques. GSASA escompte des différends et des discussions inutiles entre les assureurs et les services de médecins-conseil. Oncosuisse est d’avis qu’un changement de catégorie de bénéfice, vers le haut ou vers le bas, doit se faire de manière transparente, intelligible et fondée. Le but recherché doit également être défini conjointement afin de pouvoir évaluer le bénéfice et les effets recherchés. SGMO soutient le fait que les assureurs aient la possibilité de changer de catégorie de bénéfice, vers le haut ou vers le bas, toutefois cela doit se faire de manière transparente, intelligible et fondée.

Parmi les assureurs, SWICA recommande de supprimer la disposition parce qu’elle n’est pas adaptée à la pratique et la représente de façon imprécise et équivoque. En outre, elle déplore que la distinction entre évaluation médicale et remboursement du traitement ne soit pas traitée assez clairement. Curafutura et CSS sont d’avis que, dans les cas particuliers, la prise en charge des coûts doit également pouvoir être refusée si aucun bénéfice analogue à celui de la population étudiée ne peut être escompté. Cependant, la disposition trouve également du soutien parmi les assureurs. Groupe Mutuel estime qu’il est important que le médecin-conseil ait le dernier mot sur la catégorisation du bénéfice thérapeutique.

Les associations de patients estiment elles aussi que les décisions médicales ne devraient pas être influencées par des considérations économiques, mais être prises en faveur du traitement le plus adapté, sur la base des données à disposition et pour le patient en question, dans les cas particuliers également. Elles se prononcent également pour la participation à la procédure d’experts cliniques expérimentés dans le domaine d’indication concerné. Les associations de patients jugent également impensable que, lors de l’évaluation par le médecinconseil avec la participation d’experts, celui-ci puisse influencer la décision de sorte qu’un traitement recommandé (ou au moins un essai de la catégorie C) devienne un traitement non recommandé (catégorie D). Le cas contraire, c’est-à-dire la possibilité de recommander, d’un point de vue médical, un traitement non recommandé, n’est pas jugé pertinent non plus. Selon SGP, la proposition d’étendre le pouvoir des assureurs à des domaines qui sont clairement hors de leurs compétences soulève des doutes non négligeables sur le caractère indépendant de la révision. Ligue suisse contre le cancer et Swiss Cancer Foundation comprennent, cependant, que les assureurs veulent pouvoir modifier les catégories de bénéfice, vers le haut ou vers le bas. Cela doit toutefois se faire de manière transparente, intelligible et fondée. Pour terminer, le but final doit être défini conjointement afin de pouvoir évaluer le bénéfice et les effets recherchés.

L’industrie pharmaceutique est aussi d’avis que des experts cliniques indépendants et expérimentés dans le domaine d’indication concerné doivent participer à la procédure de décision. Scienceindustries estime qu’une véritable égalité de traitement ne peut être obtenue